慢性心力衰竭中醫(yī)治療進(jìn)展

祖木熱提·阿布來提，圖爾貢·艾麥提，買尼沙·買買提*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830049）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）指有各種原因引起的心肌收縮力減弱導(dǎo)致心排血量減少，從而不能滿足機(jī)體代謝需求的綜合征。其主要特征為肺和體循環(huán)淤血與組織灌注不足，又稱為充血性心力衰竭[1]。最新統(tǒng)計結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)心衰患病率為1%～2%，其中70歲以上患者大于10%[2]。2018年中國心血管病報告提示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中心力衰竭450萬[3]，雖然新型藥物及非藥物治療研究層出不窮，但CHF的患病率仍有上升趨勢。

1 慢性心力衰竭治療的歷史發(fā)展

中醫(yī)學(xué)古籍中很早就有關(guān)于CHF癥狀、證候及病因病機(jī)的記載，散見于 “心痹” “心咳” “心水” “喘證”“心悸” “水腫”等描述，但病名及辨證分型均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)治療心衰，總體從溫陽利水、活血化癖、益氣養(yǎng)陰等方面進(jìn)行，心衰病不只是心本身的病變，亦與脾肺腎等多個臟器有緊密關(guān)系[5]，心為五臟六腑之主，中醫(yī)治療恰有這種優(yōu)勢。治療心衰病應(yīng)從整體出發(fā)，中醫(yī)治療本病時藥物辨證防治是基本，各種洗浴浸漬、熏蒸熱熨、角法（拔火罐）、按摩、針灸等外治法為輔助治療[6]。除此之外堅持康復(fù)運(yùn)動，起居方面干預(yù)，精神情志干預(yù)，中醫(yī)藥藥膳指導(dǎo)，實(shí)行中醫(yī)藥健康教育也是中醫(yī)治療中獨(dú)特的一部分。CHF的中醫(yī)治療上藥物治療還是占主導(dǎo)作用，但現(xiàn)今數(shù)多種治療 CHF的中成藥中除了參附強(qiáng)心丸與芪藶強(qiáng)心膠囊外，其余藥品說明書中未明確提到對CHF的適應(yīng)證，故針對性研發(fā)新型中藥仍有無限的發(fā)展空間。雖然臨床上所用的各種治療方法的臨床療效也被大量臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)過，但由于個體差異的存在，以統(tǒng)計學(xué)方法研究出一致的病因病機(jī)及治療方法有所困難，且現(xiàn)做的大多數(shù)中醫(yī)臨床實(shí)驗(yàn)研究的樣本含量還不足予以驗(yàn)證方劑與治療方法的真實(shí)療效，這也成為中醫(yī)治療仍居在發(fā)展瓶頸的原因所在。

作為祖國醫(yī)學(xué)的一部分，在維醫(yī)上心力衰竭屬于 “心悸”、“水腫”、 “心源性氣喘”等范疇。維醫(yī)認(rèn)為心臟是生命力的始發(fā)原點(diǎn)，又是三大支配器官之一，具有為全身提供生命力的作用外，還支配胃、脾、腎等被支配器官，同時與其他支配器官的配合下，保證機(jī)體完整性的作用。在維醫(yī)上CHF的辯證分型可分為異常膽液質(zhì)、異常黏液質(zhì)、異常血液質(zhì)、異常沉液質(zhì)等四大類，在臨床上各有相應(yīng)的異常體液證候特征。維醫(yī)治療本病的原則為：辨證選擇口服藥合劑或成藥，調(diào)整氣質(zhì)，恢復(fù)體液平衡，開通阻滯、補(bǔ)益支配器官、改善血液循環(huán)為原則進(jìn)行內(nèi)外同時治療。還根據(jù)患者的辯證適當(dāng)采用情志療法、合理的動與靜，飲食療法、特色療法、茶劑療法、足浴療法等綜合療法。雖然維醫(yī)對CHF有獨(dú)到的闡述、診斷和治療，但到至今為止維醫(yī)對本病的飲食療法，藥物療法、外治療療法尚未進(jìn)行系統(tǒng)的整理、研究和評價。如今臨床上針對病情較重或急發(fā)的心衰患者的治療幾乎完全依賴于西藥治療，且臨床上維藥治療 CHF 多以維西藥聯(lián)用的形式存在，維藥多扮演輔助角色，成為CHF藥物治療的主流；同時，基于維成藥成分復(fù)雜、作用機(jī)制不夠明確等原因，治療CHF的維成藥研究進(jìn)展不太理想。目前，治療CHF的新型維藥研發(fā)的主要來源是療效較好的經(jīng)方、驗(yàn)方及院內(nèi)制劑。然而，與西藥相比，維藥在改善 CHF 患者癥狀、降低不良反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量等方面具有獨(dú)有特色的優(yōu)勢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰的認(rèn)識經(jīng)歷了從器官到細(xì)胞再到基因的發(fā)展過程，其病理生理改變也十分復(fù)雜，對其認(rèn)識也將不斷的深入，到目前為止CHF的發(fā)病機(jī)制研究主要概括為代償機(jī)制、體液因子的改變、舒張功能不全、心肌損害與心室重構(gòu)等四個方面。其中心室重塑是CHF最重要的發(fā)病機(jī)制，其最關(guān)鍵的病理過程是心肌細(xì)胞的死亡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF的方法包括：藥物治療與非藥物治療，藥物治療在 CHF 的治療中仍然占據(jù)主要地位。從1950年開始,心衰的治療包括用洋地黃提高心肌收縮力、用利尿劑改善水鈉出溜狀態(tài)和用擴(kuò)張血管劑減少心臟負(fù)荷。上述針對血流動力學(xué)異常的“黃金三角”方案有著十分良好的短期效果,并成為心衰治療歷史上的突破性成就。隨著研究進(jìn)展以及對該疾病認(rèn)識的加深,從上世紀(jì)90年代以來CHF的治療方式上有了重大的變化,即從旨在改善短期的血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿淖兯ソ咝募〉纳飳W(xué)性質(zhì)的長期修復(fù)性攻略，從采用原有的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管”藥物轉(zhuǎn)變?yōu)橐种粕窠?jīng)內(nèi)分泌性藥物,并積極應(yīng)用非藥物治療。2018中國心衰指南上除了利尿劑、ACEI、ARB、β阻滯藥、地高辛等傳統(tǒng)藥以外還推薦了血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑ARNI、竇房結(jié)起搏電流 （If） 抑制劑—伊伐布雷定等藥物。近年來，托伐普坦片、左西孟旦、奈西立肽、依普利酮、雷諾嗪等新藥的研發(fā)取得突破性進(jìn)展，為慢性心衰患者帶來新的治療選擇；非藥物治療已經(jīng)成為 C HF藥物治療的有益補(bǔ)充[7]。隨著心臟再同步治療、超濾、迷走神經(jīng)刺激療法、心臟移植、干細(xì)胞治療、基因治療等的不斷完善及逐漸被臨床研究所驗(yàn)證，聯(lián)合對心衰患者科學(xué)規(guī)范化管理，將為心衰患者的防治及預(yù)后帶來曙光[8]。雖然越來越多的新型藥物陸續(xù)投入臨床應(yīng)用，對改善心衰預(yù)后上發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，但長期安全性方面仍需進(jìn)一步證實(shí)。目前，心衰靶向治療技術(shù)仍待成熟，在精準(zhǔn)醫(yī)療的推動下，有望成為CHF治療的新手段。

2 結(jié) 語

心力衰竭是心血管有關(guān)疾病的最終臨床結(jié)局，中醫(yī)治療慢性心力衰竭有著悠久的歷史且療效確切。中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，一方面可減少西藥用量與種類，是一種可行的減少不良反應(yīng)且防止大劑量應(yīng)用西藥后的耐藥方案，另一方面通過多種治療方法全方位提高治療的有效性。因此針對 CHF 不同階段，根據(jù)病情需要探索新的治療方法及研究開發(fā)新型中藥制劑來改善心力衰竭患者的臨床癥狀及預(yù)后成為廣大醫(yī)學(xué)者的共同目標(biāo)。