耳鼻咽喉結(jié)核11例誤診的體會并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁陽 李古月 楊長亮 樂建新 楊岳斌 黃鵬 陳睿堯

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類身心健康的重大呼吸道傳染病之一。肺結(jié)核在19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”,在21世紀(jì)的今天仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染性疾病。2010年世界衛(wèi)生組織估算中國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)為100萬,占全球年發(fā)?。?80萬）的11%,位居全球第二位[1]。結(jié)核的發(fā)病率如此驚人,與耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）及廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）的流行與傳播[2]以及人類的生活方式發(fā)生變化有著密切的聯(lián)系[3]。耳鼻咽喉科領(lǐng)域的發(fā)病率也呈上升趨勢,同時此病在臨床上的表現(xiàn)復(fù)雜多變,但典型的臨床癥狀和體征不普遍,并較過去有了很大差別。耳鼻咽喉結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核[4],原發(fā)性者甚少。發(fā)生在耳鼻咽喉的結(jié)核病常常由于部位深和癥狀不典型而易被漏診和誤診；尤其是原發(fā)性的咽喉結(jié)核首次就診時多不能明確診斷,容易誤診或漏診[5]。

本文對我科2013年6月～2016年6月確診的11例耳鼻咽喉結(jié)核患者進(jìn)行分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

8例門診患者,年齡19～57歲,平均年齡36歲,男性5例,女性3例；病程3個月～2年,平均11個月；臨床癥狀及體征：均慢性發(fā)病,有反復(fù)咽痛伴或不伴吞咽痛,干咳少痰,伴咽部異物感、燒灼感的4例,伴聲嘶的3例,伴吞咽梗阻感的1例,伴頸淋巴結(jié)腫大2例；咽部查體及間接/纖維喉鏡檢查示8例均咽部黏膜彌漫性充血并淋巴濾泡增生,扁桃體II度腫大4例,咽部黏膜潰瘍1例,喉黏膜彌漫性充血3例,杓狀軟骨表面粘膜潰瘍2例,聲帶突表面黏膜潰瘍1例。外院及我院門診抗感染及對癥治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作。

1例門診49歲男性患者,病史20余天；臨床癥狀與體征：右側(cè)咽痛伴吞咽痛,有咽部異物感及輕度吞咽梗阻感,咽部查體及間接喉鏡檢查示咽喉部黏膜彌漫性充血腫脹,雙側(cè)扁桃體II度腫大,右側(cè)扁桃體上極見潰瘍面,表面?zhèn)文ぜ拔鄯x樣物質(zhì)附著,會厭無充血腫脹,右側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大,輕度觸壓痛,質(zhì)稍韌,活動度可。外院抗感染及對癥治療2周,癥狀無好轉(zhuǎn)。

1例住院30歲女性患者,病史5年,加重半年；臨床癥狀與體征：反復(fù)咽痛伴吞咽痛,有咽部異物感,咽部查體及間接喉鏡檢查示咽喉部黏膜慢性充血,無腫脹,雙側(cè)扁桃體II度腫大,表面未見膿點,周圍無腫脹,會厭無充血腫脹,頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。外院反復(fù)抗感染及對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),之后反復(fù)發(fā)作,近半年加重。

1例住院49歲女性患者,病史3月；臨床癥狀與體征：右頸部見一直徑約4×3CM大小包塊,局部皮膚無破潰,觸之質(zhì)中,未及明顯串珠樣改變,活動度一般,局部無明顯觸壓痛,頸部彩超提示囊實性改變。外院抗感染治療后包塊未縮小。

均否認(rèn)反復(fù)咳嗽咳痰、低熱、盜汗、食欲下降及全身乏力等癥狀；均否認(rèn)有結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史。均常規(guī)行胸部X線攝片,8例未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶；血常規(guī)及血沉檢驗均大致正常。

2 治療方法

門診患者行局部活檢后送病理檢查；住院患者行局部組織活檢術(shù)、“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”及“頸部包塊切除術(shù)”后,病理結(jié)果分別示：咽喉部結(jié)核、扁桃體結(jié)核及頸淋巴結(jié)結(jié)核。之后11名患者均轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治所,行痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,行結(jié)核菌素（PPD）試驗,均為強(qiáng)陽性反應(yīng)。采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案,即2個月強(qiáng)化期和4～6個月繼續(xù)期短程化療方法,同時注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng),并予以對癥支持等治療。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

咽喉疼痛、異物感及吞咽梗阻感等臨床癥狀消失,咽喉局部病灶消失、黏膜顏色恢復(fù)正常,PPD試驗呈一般陽性反應(yīng),咽喉拭子結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陰性,為治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]。

結(jié)果

11例患者均治愈,療程結(jié)束后1年內(nèi)每3～6個月門診復(fù)查1次，包括耳鼻咽喉部檢查、胸片、血沉等。所有病例在隨訪期間未見有咽喉及肺部病灶復(fù)發(fā)。

討論

1 耳鼻咽喉結(jié)核易誤診原因

耳鼻咽喉結(jié)核在臨床上誤診率極高,易誤診為化膿性扁桃體炎、慢性扁桃體炎、非特異性喉炎、口腔及咽部惡性腫瘤、喉癌、鼻咽癌、惡性淋巴瘤等；同時,此病的臨床體征較過去有很大差別,尤其是原發(fā)性的咽喉結(jié)核首次就診時多不能明確診斷,容易誤診或漏診[7]。在耳鼻咽喉結(jié)核中以喉結(jié)核最常見,咽結(jié)核次之；喉部作為常見的肺外結(jié)核部位,最常見的感染途徑是直接接觸感染,因肺部咳出的帶菌痰液,經(jīng)呼吸道至咽喉部并附著于黏膜或黏膜皺褶處,造成繼發(fā)感染,常繼發(fā)于重癥活動性肺結(jié)核[8]。本組病例中8例誤診為非特異性咽喉炎,1例誤診為扁桃體腫瘤,1例誤診為慢性扁桃體炎,1例誤診為頸部囊腫并感染,咽喉結(jié)核所占比率最多（約73%）,與熊科亮[9]等報道的相關(guān)文獻(xiàn)一致；臨床癥狀及體征不典型、胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性及病原學(xué)檢查陽性率低等因素均增加了不典型肺結(jié)核的診斷難度[4]。耳鼻咽喉是呼吸道的最前沿而且位置比較隱蔽深邃,頸部淋巴是人體全身多處的器官淋巴回流匯集出現(xiàn),因此均易被各種病菌所感染。耳鼻咽喉結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核[4]。繼發(fā)于肺結(jié)核者,PPD試驗陽性率較高,本組中8例雖然胸部X線攝片均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,但PPD試驗均為陽性。

2 耳鼻咽喉結(jié)核診斷

診斷方法：肺結(jié)核作為臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)病率較高的、普遍的慢性疾病的一種,患者臨床癥狀為乏力、低燒、胸痛、呼吸障礙、咳嗽等,常用的診斷方法為結(jié)核菌試驗、痰菌培養(yǎng)、血常規(guī)和醫(yī)學(xué)影像檢查等[4]。耳鼻咽喉結(jié)核診斷方法類似。

診斷依據(jù)[10]：①凡經(jīng)病理活檢和頸淋巴結(jié)核穿刺(FNA)細(xì)胞學(xué)檢查診斷為結(jié)核者為確診；本組11例均經(jīng)病理活檢確診,與劉磊等[11]報道一致,認(rèn)為病理檢查是確診原發(fā)性咽喉結(jié)核有用且可靠的方法。②具有臨床癥狀和體癥,且經(jīng)胸片、CT、痰菌檢查、PPD試驗等檢查提示有活動性肺結(jié)核存在,但無病理診斷依據(jù)者為可疑病例。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis）感染引起的主要侵犯肺臟,也可侵入人體其他器官的慢性傳染病[12]。初篩結(jié)核試驗方法有結(jié)核菌素試驗以及結(jié)核抗體檢查,結(jié)果為強(qiáng)陽性才認(rèn)為有意義,鄺少盛[13]等在耳鼻咽喉及頸淋巴結(jié)結(jié)核的多樣性表現(xiàn)和綜合治療的研究中也遵循這個原則。結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是痰涂片或者培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌,本身有著靈敏度高以及特異度明顯的優(yōu)點,但是培養(yǎng)的時間比較長,有一部分還需要進(jìn)行多次培養(yǎng)。在臨床應(yīng)用中,抗酸染色組織病理學(xué)也是非常重要的檢查手段?？顾崛旧哼@種方法對于穿刺抽吸物還有分泌物等都能夠有效實行,操作簡單方便而且可以進(jìn)行多次的涂片,根據(jù)有關(guān)研究報道這種方法的陽性率在對淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行診斷的時候,效果超過細(xì)胞學(xué)檢查,但抗酸特殊染色陽性率非常低[14],使結(jié)核病的確診具有一定的難度。實時熒光定量PCR(FQ-PCR)技術(shù)：這種檢查方法是針對結(jié)核菌的DNA,已廣泛用于各種病原體的核酸檢測,鑒于其具有的較高的靈敏度和特異性,常應(yīng)用于血液、痰、胸腹腔積液和腦脊液等標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)的檢測[12,14]。實時熒光定量PCR(FQ-PCR)技術(shù)靈敏度高但是會出現(xiàn)一定幾率的假陽性。在臨床上胸部X線照片依然是最為普遍的輔助檢查手段。對該疾病的確認(rèn)最重要的根據(jù)是病理學(xué)檢查方式,但是有時候需要進(jìn)行多次的活檢才能夠最后確認(rèn)。診斷性治療,除了對患者進(jìn)行常規(guī)攝胸片、結(jié)核菌培養(yǎng)、痰涂片、抗酸染色以及局部組織活檢,如果這些治療方法都收不到預(yù)期的效果,結(jié)合患者的實際情況并且得到患者的同意之下,還能夠進(jìn)行診斷性的抗癆治療。

3 耳鼻咽喉結(jié)核及頸淋巴結(jié)核臨床表現(xiàn)

3.1 耳結(jié)核

外耳結(jié)核極為罕見,多由面部皮膚結(jié)核蔓延而來。中耳乳突結(jié)核多繼發(fā)于其他結(jié)核病變,主要是肺結(jié)核,病原菌可循咽鼓管侵入中耳,或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)侵入中耳及乳突。初起時常無自覺癥狀,之后可突發(fā)耳內(nèi)阻塞感或耳鳴,流較稀薄呈水樣的分泌物,但繼發(fā)感染可混有膿性分泌物,有臭味,但無疼痛感,聽力損失較多,且易有面癱。早期鼓膜為多發(fā)性小穿孔,晚期可融合成單個大穿孔,鼓室黏膜蒼白水腫,鼓室內(nèi)可有大量肉芽組織形成；向耳后穿破乳突外側(cè)骨壁后形成多發(fā)性不愈瘺管,乳突X線片或顳骨CT顯示乳突多呈板障型,并有死骨形成。易與中耳膽脂瘤和中耳癌混淆,需行局部組織活檢確診。

3.2 鼻結(jié)核

多為繼發(fā)性,由空氣或結(jié)核患者用手挖鼻而感染,或少數(shù)經(jīng)血液循環(huán)或淋巴途徑發(fā)生?？捎斜亲琛⒈峭?、鼻臭,涕中帶血絲等癥狀,有時可有鼻出血、頭痛等癥狀,如侵犯鼻淚管可有溢淚和其他眼部癥狀。鼻腔可有肉芽,或邊緣不齊的淺表潰瘍,如病變向深層發(fā)展,破壞軟骨,可致鼻中隔穿孔、鼻翼塌陷。應(yīng)與特異性炎癥、萎縮性鼻炎等相區(qū)別。

3.3 鼻咽結(jié)核

較少見,常由肺結(jié)核患者痰中結(jié)核桿菌接觸感染或血行傳播發(fā)病?？沙霈F(xiàn)鼻塞、流涕、回吸涕中帶血絲等,如病變侵犯咽鼓管口周圍,可有耳悶、耳堵塞感、低調(diào)耳鳴和聽力下降等癥狀。多發(fā)生在咽隱窩、頂壁,局部病變常表現(xiàn)為黏膜潰瘍或肉芽腫形成等,常伴有頸淋巴結(jié)腫大,可呈多發(fā)性,硬度較癌轉(zhuǎn)移者軟,穿刺可吸出稀薄膿性液體,鼻咽結(jié)核幾乎不出現(xiàn)顱內(nèi)神經(jīng)損害。易被誤診為鼻咽癌、鼻咽纖維瘤等。診斷主要有賴于病理活檢,有時需反復(fù)多次活檢確診。

3.4 扁挑體結(jié)核

傳染途徑有吸入性、痰中結(jié)核、血行播散和淋巴管侵入幾種。扁桃體及腺樣體結(jié)核常無明顯癥狀,稱隱匿結(jié)核,多于病理檢查中發(fā)現(xiàn)。扁桃體結(jié)核常伴頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎。如單側(cè)扁桃體腫大,表面灰白粗糙不平,伴同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大應(yīng)懷疑之,可手術(shù)切除送病理檢查。易誤診為慢性扁桃體炎、化膿性扁桃體炎或扁桃體腫瘤（如扁桃體淋巴肉瘤等相鑒別）。本組中1例門診扁桃體結(jié)核誤診為扁桃體腫瘤,1例住院扁桃體結(jié)核誤診為慢性扁桃體炎,后均經(jīng)病理檢查確診。

3.5 口咽結(jié)核

通常在咳痰過程中通過粘膜表面擴(kuò)散所致,可有咽部不適、疼痛等癥狀。初起常為淺表潰瘍,病情發(fā)展可形成局部黏膜組織缺損及肉芽腫[15],愈合后遺留瘢痕性狹窄或畸形。應(yīng)與非特異性口腔潰瘍相鑒別。病理活檢可確診。

3.6 喉結(jié)核

為耳鼻咽喉結(jié)核中最多見者,75%喉結(jié)核合并有肺結(jié)核。近十余年來無痛性增殖性喉結(jié)核日漸增多,多繼發(fā)于較嚴(yán)重的活動性肺結(jié)核或其他器官的結(jié)核,但是臨床上也有無咳嗽的結(jié)核患者而是喉結(jié)核的患者,表明還有其他的感染途徑[16,17]。有資料顯示,可能的傳播途徑有接觸性感染、淋巴途徑和血行傳播。本組中8例咽喉部結(jié)核臨床表現(xiàn)與劉磊等[11]報道的24例原發(fā)性咽喉結(jié)核臨床表現(xiàn)一致,均無典型結(jié)核病全身癥狀,胸部X線攝片均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,血常規(guī)及血沉檢驗均大致正常。局部癥狀可有喉部不適感、聲嘶、喉痛,若如喉軟骨膜受累時喉痛加劇,如侵犯會厭構(gòu)狀區(qū)及會厭構(gòu)狀皺襞可有吞咽痛,并向耳部放射。病變部位多為咽壁、會厭、杓部、梨狀窩、室?guī)?、聲帶等?粘膜結(jié)節(jié)狀增生隆起、充血水腫或粘膜蒼白水腫、或呈鼠咬狀之潰瘍,甚或會厭部分缺如。因此,如果患者出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉疼痛,伴有咳痰、咳嗽、發(fā)熱、咯血、痰中帶血時,電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉后部病變應(yīng)懷疑喉結(jié)核[16],與趙小林[18]等在相關(guān)文獻(xiàn)中報道的病變部位一致,在臨床上常需與慢性咽喉炎、喉腫物等鑒別[19]。病理檢查可確診。

3.7 頸淋巴結(jié)結(jié)核則和惡性淋巴瘤、惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、慢性淋巴結(jié)炎、鰓裂囊腫等疾病相鑒別。PPD試驗、胸片、血沉、B超檢查等有助于診斷,但確診有賴于頸淋巴結(jié)細(xì)針穿刺(FNA)細(xì)胞學(xué)檢查和手術(shù)后病理活檢。本組中1例頸淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后病理確診。

4 治療

本病一旦確診,治療的方法與肺結(jié)核的治療相似,應(yīng)遵循早期、全程、正規(guī)、聯(lián)合用藥的原則,以結(jié)防所治療為主,采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行病因治療,耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助檢查和治療。主要是局部治療、全身化療、結(jié)核病的免疫治療以及中藥對于結(jié)核病的控制,都起到了非常明顯的效果[20]。同時注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng),并監(jiān)測肝腎功能,降低藥物副作用及減少耐藥菌株的產(chǎn)生。在早期的治療上,使用正規(guī)抗結(jié)核治療再加上綜合治療對于預(yù)后有著明顯的幫助。

結(jié)論

由于耳鼻咽喉結(jié)核的早期癥狀多不典型,容易誤診和漏診。因此作為?？漆t(yī)師,在診斷耳鼻咽喉結(jié)核時，應(yīng)仔細(xì)詢問家族中有無結(jié)核病患者及接觸情況,仔細(xì)全身查體及化驗檢查,對于可疑的病變組織做病理檢查以確診。及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行規(guī)范有效系統(tǒng)的抗結(jié)核治療,并定期復(fù)查肝腎功能,定期全程隨訪。

誤診防范分析：①加強(qiáng)對耳鼻咽喉結(jié)核病發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識；②仔細(xì)詢問病史,要了解家族中有無結(jié)核病患者及接觸情況,注意局部癥狀（如局部黏膜蒼白,有多發(fā)、大小不等之潰瘍及糜爛面等）,更要注意全身情況（如有無低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀）,認(rèn)真查體及重視必要的輔助檢查（如血常規(guī)、血沉、胸透、咽分泌物或痰涂片培養(yǎng)等）；③病理組織活檢是確診的最主要手段,對可疑病變可行病理檢查確診,要求在內(nèi)窺鏡直視下取材,及時發(fā)現(xiàn)細(xì)小及可疑病變[21],本組中11例患者均為病理確診；④對診斷為急性炎癥經(jīng)抗感染等常規(guī)治療無效的患者,應(yīng)高度懷疑有無肺結(jié)核等特異性感染,本組中門診9例及住院2例患者均經(jīng)抗感染治療后無效,后病理確診為結(jié)核；⑤一旦確診本病,必須給予足量、聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療,并持續(xù)0.5～1年[22],以防止治療不徹底而影響治療效果。