眉弓輔助徑路鼻內(nèi)鏡下額竇病變切除術(shù)

朱興中 孫軍 秦基云 吳龍?bào)w 陳雯

額竇由于解剖結(jié)構(gòu)和引流通道的特殊性,容易致病,特別是額竇骨瘤、額竇囊腫等疾病。自鼻內(nèi)鏡技術(shù)成熟后,傳統(tǒng)的鼻外額竇手術(shù),切口大,額竇口開(kāi)放不良,療效欠佳,較少使用。到目前額竇手術(shù)仍是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點(diǎn),主要難題是額隱窩解剖變異大,空間狹小,手術(shù)操作困難[1]。采用DraffⅠ～Ⅲ型或改良Lothrop手術(shù)等方式雖能較好地開(kāi)放額竇口,但對(duì)額竇外上遠(yuǎn)角處病變難以清除,采用DraffⅢ型雙側(cè)鼻腔徑路對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)損傷大,且并發(fā)癥也增多。我院于2011年1月～2017年11月眉弓輔助徑路鼻內(nèi)鏡下額竇病變切除額竇病變61例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

本組61例患者中,男32例,女29例；年齡最小21歲,最大65歲,平均39±0.6歲；其中額竇囊腫26例,額竇骨瘤21例,復(fù)發(fā)性額竇炎14例,視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分＞6分。本組病例以頭痛、頭暈、眼脹為主,有的伴有復(fù)視,也有鼻塞、流膿涕等癥狀。發(fā)病時(shí)間有3月～15年不等。查體鼻腔黏膜輕度充血,雙側(cè)鼻甲稍肥大,部分患者中鼻道有膿性分泌物,其中有25例單眼凸出伴復(fù)視。鼻竇CT掃描示額竇內(nèi)囊腫形成伴/不伴骨壁吸收/眼球前下移位或骨瘤形成,部分患者見(jiàn)額竇內(nèi)充滿低密度影等。

2 方法

本組61例患者經(jīng)完善的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)常規(guī)的檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證。12例復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者采用局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù),其他59例患者采用全身麻醉下手術(shù)。手術(shù)方法：取仰臥位,鼻內(nèi)鏡鼻腔篩竇病變切除基礎(chǔ)上,以眉頭隆起額骨為中心標(biāo)志,切開(kāi)眉弓皮膚長(zhǎng)10mm達(dá)骨壁,分離骨膜暴露額竇前壁,用磨鉆或骨鑿于額竇前壁開(kāi)約5mm×8mm骨窗,鼻內(nèi)鏡下徹底清除額竇病變,并經(jīng)額竇內(nèi)口擴(kuò)大額隱窩與篩竇術(shù)腔貫通。分層縫合眉弓切口。篩竇術(shù)腔創(chuàng)面貼附明膠止血海綿,外用醫(yī)用高分子膨脹海綿壓迫止血等。術(shù)后48小時(shí)取出鼻腔填塞物,6天拆除面部縫線。按鼻內(nèi)鏡手術(shù)后要求定期復(fù)診換藥。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失,鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好,術(shù)腔黏膜上皮化,無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀改善,鼻內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成,有少許膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善,內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)腔粘連,竇口狹窄或閉塞,息肉形成,有膿性分泌物。

結(jié)果

61例額竇病變患者術(shù)后隨訪6月～3年均一次痊愈,臨床癥狀頭痛、頭暈、眼脹消失,眼球復(fù)位,兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)復(fù)視,無(wú)出血,無(wú)嗅覺(jué)下降,無(wú)眼部及顱底等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT掃描檢查額竇病變無(wú)復(fù)發(fā)及竇口閉鎖等。其中有2例復(fù)發(fā)性鼻竇炎隨訪6月后失訪。

討論

額竇由于解剖位置的特殊性,以及篩竇發(fā)育氣化情況對(duì)額隱窩的影響,使得額竇病變與篩竇病變有一定的關(guān)聯(lián)。若因篩竇病變引起的額竇疾病,通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)使額竇引流通暢,往往達(dá)到很好的治療效果。但是,對(duì)于額竇囊腫、額竇骨瘤以及復(fù)發(fā)性額竇炎等額竇病變廣泛及病變位于額竇外側(cè)患者,傳統(tǒng)的鼻外額竇手術(shù),額竇病變能夠全面徹底切除,但切口大,額竇口開(kāi)放不良,影響療效,且常遺留面部瘢痕,影響美觀等。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,采用DraffⅠ～Ⅲ型或Lothrop手術(shù)方式能較好的開(kāi)放額竇口,但常常要損傷對(duì)側(cè)鼻腔和鼻中隔,并發(fā)癥多,局部黏膜損傷重,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)額竇病變特別是延伸至外上部位病變難以徹底清除,影響療效[2-4]。

本組61病例額竇病變患者,眉弓輔助徑路鼻內(nèi)鏡下額竇病變切除術(shù),充分利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)及鼻外額竇手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。眉弓輔助徑路鼻內(nèi)鏡下額竇病變切除術(shù),能充分暴露術(shù)腔,擴(kuò)大視野,可以徹底清除額竇病變,不留盲區(qū)。同時(shí)經(jīng)額竇內(nèi)口擴(kuò)大額隱窩,與鼻腔手術(shù)會(huì)師,解剖結(jié)構(gòu)境界清晰,整個(gè)手術(shù)約1小時(shí)左右完成,時(shí)間明顯縮短,避免采用DraffⅠ～Ⅲ型或Lothrop術(shù)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷和嗅覺(jué)的影響,減少了篩前動(dòng)脈,眼眶與顱底等損傷并發(fā)癥[5]。

同時(shí)眉弓小切口要分層縫合,特別是注意骨膜的縫合,以及采用皮內(nèi)縫合皮膚切口,避免皮外縫合對(duì)皮膚損傷,有利于切口愈合,減輕局部瘢痕組織形成,達(dá)到美容效果。對(duì)瘢痕體質(zhì)患者應(yīng)用此術(shù)式要慎重。

通過(guò)61例額竇囊腫、額竇骨瘤以及復(fù)發(fā)性額竇炎等[6-8]額竇病變患者治療結(jié)果分析,筆者認(rèn)為采用眉弓輔助徑路鼻內(nèi)鏡下額竇病變切除術(shù)較單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)或傳統(tǒng)的鼻外額竇手術(shù)具有治療效果好,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少等[7]明顯優(yōu)勢(shì),建議臨床推廣使用。