王旭教授辨治糖尿病瘙癢癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029

糖尿病瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚的原發(fā)性損害僅存在瘙癢癥狀的一種皮膚病[1]，是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，有研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為7%～43%[2]。糖尿病瘙癢癥患者多為女性，發(fā)生全身性瘙癢的患者群體中以老年患者居多[3-4]。糖尿病瘙癢癥患者以瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，常伴有表皮剝脫、抓痕、結(jié)痂、繼發(fā)性濕疹樣變等皮膚損害[5]，瘙癢可表現(xiàn)為游走性、陣發(fā)性，夜間加重，常常影響患者情緒及睡眠[6]，而且搔抓繼發(fā)的皮損容易并發(fā)感染，愈合時(shí)間較長，給患者造成極大困擾，影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)于糖尿病瘙癢癥的治療具有局限性，常采用抗組胺藥物治療，但臨床療效不甚滿意[7]。中醫(yī)藥治療本病療效確切，通過辨證論治整體調(diào)節(jié)，不僅可以改善臨床癥狀，還可改善血糖等相關(guān)指標(biāo)，具有不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。

王旭教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省著名內(nèi)分泌專家。王教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，長期從事內(nèi)分泌疾病的臨床與科研工作，在糖尿病瘙癢癥的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王教授臨床上巧妙運(yùn)用養(yǎng)陰清熱、涼血化瘀法治療糖尿病瘙癢癥，取得了滿意的療效。筆者有幸隨師臨證，今將王教授辨治糖尿病瘙癢癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 陰虛內(nèi)熱是發(fā)病之本 糖尿病瘙癢癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”范疇。因本病的瘙癢是在消渴病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，故病機(jī)本于陰虛燥熱，主因陽明熱結(jié)，消谷傷津，升降失司，水谷津液難生[8]；陰血虧虛無以榮養(yǎng)肌膚，生風(fēng)化燥致氣血不和，瘙癢自生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“諸痛為實(shí)，諸癢為虛?！碧悄虿○W本于陰虛，陰虛不能涵木，化燥生風(fēng)，或又與秋季時(shí)令之邪相應(yīng)，燥邪益盛，故瘙癢明顯，甚則干燥脫屑；若體虛外感風(fēng)邪，客于肌膚經(jīng)絡(luò)，亦可致氣血不和。正如《諸病源候論》曰：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！盵9]血脈空虛，肌膚失榮，招致外風(fēng)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相合，則瘙癢更甚。

1.2 絡(luò)熱血瘀為發(fā)病之標(biāo) “瘀熱”為糖尿病瘙癢癥的主要病理因素。燥熱內(nèi)伏，消爍陰血，陰血受煎灼為瘀；又病程日久，久病入絡(luò)，終致絡(luò)脈血瘀。瘀血阻絡(luò)，郁久化熱，瘀血與燥熱、郁熱相搏，使邪熱愈熾，濁瘀愈固，真陰愈損。熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)邪客肌，營衛(wèi)失和，陽氣失宣，故作瘙癢；又風(fēng)性善行而數(shù)變，故病勢(shì)反復(fù)，瘙癢頻作。正如《外科大成》中言：“風(fēng)勝則癢?！盵10]亦有先賢云“無風(fēng)不作癢”。瘀血不去，新血難生，氣血不和，肌膚失養(yǎng)，故病勢(shì)頑固，經(jīng)久不愈。正如《中醫(yī)臨床大全》中言：“血瘀作癢證，病程纏綿，瘙癢久治不愈，尤以身體壓迫處，如腰周圍、足背、表帶處瘙癢明顯，抓痕累累，紫褐色痕道遍布?！盵11]瘀熱互結(jié)，膠著難化，使津液輸布愈難，營血虧耗愈甚。正所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”[12]，瘀熱相搏，使燥熱愈盛，陰血愈虧，血不養(yǎng)膚，津不布膚，瘙癢自生且纏綿難愈。

2 治則治法

2.1 養(yǎng)陰清熱治其本 糖尿病瘙癢癥本于陰虛，王教授治療糖尿病瘙癢癥時(shí)注重益氣津、充汗源，立法于《傷寒論》中對(duì)陽明無汗瘙癢癥的論述“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。里熱迫津外出，理當(dāng)多汗，然素體陰津虧虛，汗出無源，熱欲外越而不得作汗，邪熱郁于肌膚，于是出現(xiàn)了身癢如蟲行之感。王教授本著“治病必求于本”的原則，運(yùn)用養(yǎng)陰清熱法，意在使氣津得生，汗出有源，予皮膚以榮養(yǎng)，給燥熱以出路，使熱散無以化燥，陰平無以生風(fēng)。

2.2 涼血化瘀療其標(biāo) 糖尿病病程日久，濕熱、燥熱纏綿郁結(jié)，煎熬陰血致血行不暢，留而為瘀；又久病入絡(luò)，郁久化熱，終致瘀熱相搏，膠著難化。王教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，結(jié)合周仲瑛教授“瘀熱致消”的理論[13]，認(rèn)為瘀熱相搏證在治療上需兼顧“瘀”與“熱”，采用清熱涼血、化瘀通絡(luò)之法，臨床治療糖尿病瘙癢癥時(shí)常加入清熱涼血、化瘀通絡(luò)之品[14]，如赤芍、丹參、雞血藤、牡丹皮等藥。對(duì)于陰血虧虛、生風(fēng)化燥者，應(yīng)遵從“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則；對(duì)于絡(luò)熱血瘀、津血難布者，則應(yīng)體現(xiàn)“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”[15]之宗旨。又患者體質(zhì)各異，病程演變有別，病機(jī)往往紛繁復(fù)雜，每兼有濕熱、燥熱、氣血陰陽虧虛，臨證時(shí)應(yīng)靈活加減。瘀熱夾濕熱者，清熱通絡(luò)與淡滲利濕同用，使脈道通利而濕熱共除；瘀熱夾燥熱者，酌加潤燥生津之品，使燥邪得去而營陰自留；瘀熱兼陰虛者，佐以養(yǎng)陰生津之品，增液承津，助血運(yùn)行；瘀熱夾氣虛，輔以補(bǔ)氣之平劑，氣助血行，瘀熱得散；瘀熱夾陰陽兩虛時(shí)，酌加溫陽育陰之品，陰陽互生，生化無窮[16]。

2.3 通絡(luò)安神顧兼癥 臨床常見較頑固的糖尿病瘙癢癥，因病程較長且多夜間加重，可嚴(yán)重影響患者的睡眠及情緒。患者煩躁日久，氣郁化火，肝血內(nèi)耗，心陰暗傷，血脈空虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，肌膚不榮，易招至外風(fēng)，變生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相合而致病，又風(fēng)性善行，滯于肌腠之間，往來竄動(dòng)，故作瘙癢，即所謂“無風(fēng)不作癢”。對(duì)于此類患者，王教授根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，在組方時(shí)酌加蟲類藥物，如烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻等以達(dá)到搜風(fēng)通絡(luò)止癢的作用。又因糖尿病瘙癢癥與情志因素密切相關(guān)，《素問·至真要大論》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙牟厣瘢餮}，為五臟六腑之大主，情志內(nèi)傷，五志化火，心火亢于外，皮毛受之，可見皮膚劇烈瘙癢[17]，故臨床同時(shí)配以安神除煩的藥物，以平定患者情緒，改善睡眠，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜止癢的效果。

3 經(jīng)驗(yàn)方藥

王教授根據(jù)多年辨治糖尿病瘙癢癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬養(yǎng)陰涼血化瘀湯為基礎(chǔ)方，再根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行辨證加減，始終奉行“治病求本”的原則，辨病與辨證結(jié)合，標(biāo)本同治，內(nèi)外兼顧。養(yǎng)陰涼血化瘀湯組成為：生地黃20g，天花粉 15g，麥冬 10g，當(dāng)歸10g，雞血藤 15g，丹皮 6g，赤芍 10g，蟬衣 6g，防風(fēng)6g，白蒺藜 10g，白鮮皮 15g，生甘草 3g。隨證加減：心神不寧、失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、茯神、合歡皮養(yǎng)血安神；心煩易怒、胸脅苦滿者，加黃芩、焦梔子清利肝膽濕熱；皮膚瘙癢處搔抓破潰或有發(fā)熱者，加金銀花、野菊花、蒲公英清熱解毒；皮膚局部干燥、脫屑、肌膚甲錯(cuò)、色素沉著者加紅花、桃仁活血化瘀；肛門或外陰瘙癢，局部皮膚肥厚，或黏膜紅腫糜爛者，加萆薢、苡仁、黃柏清熱利濕；瘙癢頑固，病程較長者，加烏梢蛇、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)。

方中生地黃、天花粉、麥冬屬甘涼濡潤之品，可清熱滋陰、生津潤燥，麥冬又可清心除煩；當(dāng)歸、雞血藤和營養(yǎng)血、活血通絡(luò)；丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀；蟬衣疏散風(fēng)熱、息風(fēng)止痙，《本草綱目》云“治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻”[18]；防風(fēng)質(zhì)松而潤，為風(fēng)藥之潤劑，“治風(fēng)之通用藥”[19]，白蒺藜平肝解郁、祛風(fēng)止癢，為治療皮膚瘙癢之要藥[20]，兩藥相合疏風(fēng)止癢之力強(qiáng)；白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒[21]，《藥性論》載“治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛……”[22]；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方同奏養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)止癢、和血通絡(luò)之效。

4 典型醫(yī)案

患者高某，男，77歲，2018年5月6日初診。主訴：遍身瘙癢半月余。有糖尿病病史24年，目前服用“二甲雙胍0.5g，一日三次；磷酸西格列汀片100mg，一日一次”控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在 7～8mmol·L-1。近半月出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，自行購買軟膏涂抹，瘙癢未見改善?？滔掳Y見：遍身瘙癢，遇熱加重，皮膚干燥，肌膚甲錯(cuò)，四肢散在血痂，左足時(shí)有麻木，視物模糊，偶有胸悶，無明顯口干多飲，食納尚可，夜寐不佳，小便夾有泡沫，大便偏干，五六日一行，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖7.9mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.4%。中醫(yī)診斷為消渴風(fēng)瘙癢，辨證為陰虛風(fēng)燥、瘀熱互結(jié)證，治以滋陰清熱、化瘀通絡(luò)。擬方如下：生地黃20g，天花粉15g，麥冬10g，當(dāng)歸 10g，雞血藤15g，丹皮 6g，赤芍 10g，桃仁 10g，蟬衣 6g，防風(fēng) 6g，白蒺藜 10g，白鮮皮 15g，地龍 10g，菊花 10g，枸杞 10g，生甘草3g。共14劑，常法煎服，每日1劑，藥渣可熏洗四肢。囑患者合理飲食，忌食發(fā)物及辛辣食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血糖。

2018年5月19日二診。患者自覺皮膚瘙癢較前明顯緩解，四肢血痂消退，部分色素沉著，左腳麻木改善，視物模糊仍存，胸悶未作，夜寐欠安，大便偏干，三四日一行。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖6.9mmol·L-1，餐后2h血糖8.2mmol·L-1。原方去白蒺藜，加用酸棗仁15g、玄參6g。繼服10劑，服法同前。

2018年5月29日三診。上述癥狀消失，大便二三日一行，夜寐轉(zhuǎn)佳，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦?？崭寡?6.4mmol·L-1，餐后 2h 血糖 8.6mmol·L-1。效不更方，予前方繼服14劑鞏固。2個(gè)月后復(fù)診，癥狀未見復(fù)發(fā)。

按語：患者老年男性，腎精虧損，虛火內(nèi)生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴?；颊呦嗜站萌虢j(luò)，絡(luò)脈血瘀，瘀熱相搏，又陰虧及血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，而致遍身瘙癢、皮膚干燥、肌膚甲錯(cuò)。患者病程較長，久病入絡(luò)，絡(luò)脈受阻，故左足麻木；乙癸同源，腎精虧虛，肝陰亦損，故視物模糊；虛火內(nèi)生，上擾心神，故寐差；煎灼陰液，無水舟停，故大便干結(jié)；熱壅氣滯，氣機(jī)受阻，升降失常，故胸悶時(shí)作。王教授認(rèn)為，治療老年性糖尿病瘙癢癥應(yīng)結(jié)合老年人多虛多瘀的體質(zhì)，以養(yǎng)陰為本，涼血化瘀亦必不可少，故予養(yǎng)陰涼血化瘀湯為基礎(chǔ)方滋陰清熱、涼血化瘀，佐以地龍息風(fēng)通絡(luò)，枸杞、菊花平肝明目，桃仁化瘀活血。諸藥相合使陰津得生得養(yǎng)，瘀熱得清得化，四肢經(jīng)絡(luò)得通，內(nèi)生風(fēng)邪得祛。用藥切中病機(jī)，故諸癥去而身安。

5 結(jié)語

王旭教授臨床運(yùn)用養(yǎng)陰涼血化瘀湯化裁治療糖尿病瘙癢癥，對(duì)藥物組成及劑量進(jìn)行靈活加減，“觀其脈證”而能“隨證治之”，故可游刃有余，屢奏奇效。王教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病瘙癢癥的治療應(yīng)始終在糖尿病整體治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，用藥時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)胃氣，滋養(yǎng)而不滋膩，清熱而不涼遏。瘀血作為一種重要的病理產(chǎn)物，在糖尿病瘙癢癥的治療中不容忽視，“瘀血不去，新血難生”，王教授重視活血化瘀，去瘀生新，又因“瘀熱”往往相互搏結(jié)，膠著難化，故清熱涼血、化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療始終。平日生活調(diào)養(yǎng)方面，應(yīng)囑患者注意調(diào)暢情志，戒除煙酒等不良嗜好；合理飲食，忌食魚腥蝦蟹、羊肉、辛辣、蔥、蒜、韭等發(fā)物；加強(qiáng)鍛煉，以提高自身機(jī)體免疫力；洗澡時(shí)避免水溫過高，減少清潔劑、香皂的使用，洗澡后即刻擦綿羊油或乳液保持局部皮膚滋潤。