周亨德教授辨治潰瘍性結腸炎緩解期經驗

陳素珍

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310009 2.臺州市第一人民醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一組累及腸道的慢性非特異性炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉以及黏液膿血便等，其病因及發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與感染、免疫、遺傳、環(huán)境、精神等因素有關[1]。本病具有病程較長、易反復發(fā)作等特點，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治性疾病之一，給患者帶來較大痛苦以及經濟、心理負擔。UC治療以誘導并維持臨床緩解、防治并發(fā)癥、改善患者生活質量為主要目標[2]，西醫(yī)常采用5-氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物進行治療，但存在療程長、容易復發(fā)、不良反應大等局限性。中醫(yī)藥是世界補充與替代醫(yī)學的重要組成部分，在我國的醫(yī)療服務體系中占據(jù)著重要的地位[3]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可以通過調整腸道菌群、降低氧化應激、減輕免疫炎癥反應、改善病變組織黏膜及血管通透性等機制發(fā)揮對UC的治療作用[4]。

周亨德教授為浙江省名中醫(yī)，從事消化內科臨床工作50余載，在治療消化系統(tǒng)疑難病方面具有豐富的臨床經驗，對UC緩解期的辨治有著獨特的見解。UC緩解期最常見的癥狀是神疲乏力、腹痛腹瀉、里急后重、便夾黏液或膿血，周教授認為這些癥狀非常適合中醫(yī)辨證施治，從而達到改善癥狀、減少復發(fā)、提高患者生活質量的目的?，F(xiàn)將周教授治療UC緩解期的臨床經驗作一介紹，以飧同道。

1 對UC病名的認識

UC屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)古代文獻中雖有許多與之相類似的描述，但仍沒有與之完全對等的病名。其腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重、排便不爽、腸鳴增多、黏液膿血便等臨床表現(xiàn)，常散見于歷代醫(yī)家的論述中?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸皾駝賱t濡泄?！薄端貑枴わL論篇》：“久風入中，則為腸風飧泄。”宋代《太平惠民和劑局方》提到：“皆因飲食失調，動傷脾胃，水谷相拌，運化失宜，留而不利，冷熱相搏，遂成痢疾?！盵5]嚴用和[6]在《嚴氏濟生方》中也指出：“今之所謂痢疾者，即古方所謂滯下是也……”元代朱丹溪[7]在《丹溪心法·腸風臟毒》中云：“人惟坐臥風濕，醉飽房勞，生冷停寒，酒面積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸風臟毒之所由作也?！泵鞔鷱埥橘e[8]539在《景岳全書》中指出：“所以泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰，而為腸澼……”

綜上所述，UC可歸于中醫(yī)的“飧泄”“泄瀉”“腸澼”“痢疾”“滯下”“腸風”“臟毒”“濡泄”等范疇。

2 UC緩解期病因病機認識

周教授認為UC活動期以實證居多，與濕熱、氣滯、血壅，脂膜血絡受損有關，緩解期多為虛證或虛中夾實證，虛證中尤以脾氣虧虛最為常見。

2.1 脾氣虧虛為發(fā)病之本 周教授認為本病緩解期病位以肝、脾、腎、大腸為主，但與脾的關系最為密切?！端貑枴づK氣法時論》有言：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！睆埦霸繹8]539亦有“泄瀉之本，無不由于脾胃”之說。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血以行營血。若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，則瀉痢作。脾強者，滯去即愈，此強者之宜清宜利，可逐可攻；脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛。脾氣虛弱，運化無權，可見腹瀉、食欲不振、納食不化，甚至脾虛氣滯，則可見腹痛、腹脹、排便不爽。脾主四肢，主肌肉，脾氣虧虛，則四肢倦怠、神疲乏力、少氣懶言、形體消瘦。由此可見，脾氣虧虛為本病的病理基礎。

2.2 濕熱瘀滯為發(fā)病之標 脾為后天之本，為土臟，喜燥惡濕，后天飲食失調，或冒雨涉水、久居濕地，均可致使脾失健運，不能為胃行其津液，津液的輸布發(fā)生障礙，則水津不化，聚而成濕。濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，膠著難解，故濕邪為病，病程較長，病后多虛實夾雜，因此周教授認為濕邪為患是UC纏綿難愈、反復發(fā)作的一個主要原因。濕滯大腸，可見大便溏泄，正如《素問·六元正紀大論》所言“濕勝則濡泄”。

周教授遵仲景所言“四季脾旺不受邪”，認為外濕、飲食不當?shù)韧庖蛩碌臐裥皟壬?，均為本虛引起。脾氣虧虛則濕濁內生，失治誤治日久累及脾陽，脾陽虛衰，溫運無力，則水濕停聚。由此可見，脾的運化失職是濕濁內生的內在基礎，而濕邪為脾氣虧虛或脾陽虛衰的病理產物，同時又可為瘀、熱、氣滯的致病因素。濕阻氣滯，腑氣不通，閉塞滯下，故見腹痛、排便不爽、里急后重；濕邪郁久化熱，濕熱內傷血絡，可見便血；濕熱或寒濕內阻，氣機不暢，血運受阻，或因脾氣虧虛，氣虛無力推動血液運行，而見氣虛血瘀之癥；瘀滯腸腑，可見便血時作、腹部疼痛、痛有定處。故周教授認為本病多見本虛標實之證，且多因虛致實。

3 辨證論治

周教授認為UC緩解期以脾氣虧虛為本，濕熱瘀滯為標，正虛邪戀為UC緩解期的基本病機，由此提出治療應重在益氣健脾，根據(jù)脾氣虧虛的程度，選擇相應的方劑益氣健脾、溫運脾陽，而痰濕、郁熱、氣滯、血瘀互結之標，則治以燥濕、清熱、理氣、活血化瘀等法。

3.1 脾氣虧虛型 癥見腹瀉便溏，時見夾有黏液或少量膿血，食少納差，腹脹，食后尤甚，肢倦乏力，少氣懶言，面色萎黃或晄白，舌質淡或舌體胖大有齒痕，苔薄白，脈細弱或濡緩。周教授多以益氣健脾為主，常選用參苓白術散加減，主要藥物有黃芪、黨參、炒白術、茯苓、懷山藥、砂仁（后下）、炒米仁、木香等。方中黃芪、黨參、炒白術、茯苓、懷山藥、炒米仁益氣健脾止瀉，砂仁、木香和胃醒脾、理氣止痛。對于脾虛濕盛、舌苔膩者，可加用蒼術、草果、羌活、藿香、佩蘭等燥濕健脾之品。

3.2 脾陽不足型葉桂[9]《溫熱論》中言：“濕勝則陽微。”脾虛則濕勝，濕為陰邪，陰邪在內，機體陽氣與之抗爭，日久易傷脾陽。中陽不足，寒凝氣滯，可見腹痛喜溫喜按。日久由脾及腎，亦可傷及腎陽?！毒霸廊珪酚醒裕骸八孕篂a不愈，必自太陰傳于少陰，而為腸澼……”[8]539《靈樞·經脈》曰：“以腎所生病為腸澼?！北拘桶Y見大便溏薄清稀，或伴有完谷不化、腸鳴增多、腹脹納少、臍中腹痛、喜溫喜按、形寒肢冷，或肢體困重，或周身浮腫、小便不利，舌淡胖，苔白潤，脈沉遲無力。周教授多以溫陽健脾為主，常選用理中湯加減，主要藥物有干姜、黨參、炒白術、茯苓、黃芪、懷山藥、青皮、炒米仁、木香等。方中干姜為君藥，溫中祛寒，以復脾陽；黨參、炒白術、茯苓、黃芪、懷山藥、炒米仁益氣健脾、燥濕止瀉；青皮、木香行氣止痛、收斂固澀。若脾病日久及腎，而見久瀉不愈、腰膝酸軟、形寒怕冷者，加用健脾溫腎固澀之品。

4 辨治特色

4.1 健脾不忘疏肝理氣 對脾虛而濕邪不明顯者，可單用益氣健脾法，周教授常用黃芪、黨參，認為此二藥乃健脾要藥，濕邪不明顯時必用。周教授喜用生黃芪，認為生黃芪既善補脾肺之氣，又有托毒生肌之效，兼能生血、行血，可改善局部血液循環(huán)，促進潰瘍愈合，常用量為15g。周教授同時指出，健脾不宜峻補，以防阻礙氣機，需加用木香、砂仁之品行氣健脾，使補而不滯，并宜緩補，使正氣漸復，病可漸愈。若脾虛夾濕合而為患，應在健脾同時，根據(jù)季節(jié)的不同，酌情配伍芳香化濕、淡滲利濕之品，周教授喜用草果，常用量為6g。周教授認為草果味辛性熱，入脾胃經，能燥濕健脾、溫中和胃、善除寒濕，為化濕第一要藥，尚有消食化積之功，對寒濕內聚、脾胃失和而見腹部脹滿、按之不減、食欲不振、泄瀉等癥效果頗佳。正如《本草匯言》所云：“草果性熱味辛，本是祛寒散濕、破滯消食、除瘴之藥……”[10]周教授特別強調，草果溫燥傷津，宜中病即止，不可過用。濕重時，加用蒼術、炒白術、厚樸、茯苓、淮山藥、炒米仁，夏季可去蒼術，改用時令藥藿香、佩蘭解暑化濕。

肝之疏泄正常，則脾的運化功能健旺；若肝之疏泄失常，則肝脾不和，也可致泄瀉發(fā)生[11]?！毒霸廊珪吩唬骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵8]543由此可見，胃腸運動受精神心理因素的影響很大。周教授指出，UC患者大多性格內向，平素易緊張焦慮，情緒易于波動?；疾∪站?，脾氣本虛，土虛木侮，加重脾失健運，導致大腸傳導糟粕失常而發(fā)生腹瀉、腹痛，甚至膿血便?，F(xiàn)代研究也認為精神因素對UC的發(fā)病與復發(fā)有一定影響，發(fā)現(xiàn)精神障礙與植物神經功能失調有關，繼而引起腸道運動亢進甚至痙攣、血管收縮、組織缺血、毛細血管通透性增高等病理改變，最終導致腸壁炎癥及潰瘍形成[12]。周教授指出，UC患者多見肝脾不調，治療上宜以扶土抑木、疏肝健脾為常用之法，多治以黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥等益氣健脾之品，酌情配合炒白芍、炒當歸、丹參等養(yǎng)血柔肝。若伴見胸脅痞悶、大便不爽者，酌情加用柴胡、佛手、郁金、枳殼、香附疏肝理氣。對脾虛濕重腹脹者，周教授常用青皮、陳皮、砂仁、豆蔻、厚樸、木香、玫瑰花等行氣健脾化濕，取“氣化則濕亦化”之意。其中青皮能疏肝破氣止痛，主治肝郁諸證，且善消積，食積氣滯證常用之。周教授認為青皮、木香、玫瑰花尚有收攝止瀉之效，對脾虛便溏者更為適宜。對肝脾不調而見腹痛欲便、便后痛減者，常將炒白術與炒白芍、炒防風合用，取痛瀉要方之意。研究發(fā)現(xiàn)，痛瀉要方可抑制炎癥細胞浸潤，減輕結腸組織損傷，起到治療UC的作用[13]。周教授特別指出，方中的防風應以炒制為宜，因炒制后防風具有抗過敏作用。若氣機不暢，而見瘀血內阻者，周教授常在行氣導滯基礎上，酌情選用丹參、郁金、延胡索、乳香、沒藥、紅藤、失笑散、血余炭等活血化瘀之品?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，UC患者常伴有血液高凝狀態(tài)，易合并血栓形成，且隨炎癥活動加重而加劇[14]。周教授認為，上述行血之品，均可改善腸壁微循環(huán)，加速新陳代謝，促進潰瘍的愈合。

4.2 善用消食導滯藥物 周教授認為，在健脾燥濕的同時，配合使用消食導滯藥則療效更佳?，F(xiàn)代人聚餐較多，常易多食，適量加用幾味消食導滯藥可事半功倍。消食導滯藥中，周教授喜用雞內金、萊菔子、六神曲。周教授指出，雞內金以鐵砂炒制為最佳，因其水溶性較差，研粉吞服療效更佳，吞服時常用3g。《本草綱目》言萊菔子：“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便，止氣痛，下痢后重，發(fā)瘡疹。”[15]周教授指出萊菔子具有促進腸蠕動作用，炒制后其消食下氣作用最為明顯?！侗静菡x》言神曲：“能助土健脾，消食化滯，除濕止瀉?！盵16]周教授常將其用于食滯脘腹脹滿、食少納呆、腸鳴腹瀉者。臨證時，周教授常將以上三味藥物合用，以增強行氣導滯之效。

4.3 養(yǎng)陰以防燥濕太過 濕邪為患是UC反復發(fā)作的一個重要因素，燥濕健脾法多貫穿UC緩解期的整個治療過程，但長期大量運用燥濕藥易傷及人體津液，故周教授在用藥過程中對于口干、舌質偏紅者，常在燥濕健脾的基礎上酌情選用少量養(yǎng)陰清熱藥物，常用天花粉、玉竹、北沙參、黃精、天冬、麥冬等。天花粉味甘性寒，甘寒養(yǎng)陰，善清胃熱而養(yǎng)胃陰，有生津止渴之效?！侗静輳男隆费云洌骸敖祷饾櫾铮到饪?，生肌排膿消腫……”[17]周教授常以其與生黃芪合用治療UC，以生肌排膿。玉竹甘而微寒，養(yǎng)陰生津，可增加消化能力，促進腺體分泌，養(yǎng)陰而無助濕之弊。對于舌苔干凈、胃納較佳的患者，酌情選用制黃精、北沙參、天冬、麥冬等。該類藥物質地滋膩，易助濕礙胃，故不宜量大，對脾虛所致中寒便溏、氣滯腹脹明顯者不宜服用。

4.4 古為今用，洋為中用 周教授指出，UC患者除直腸與結腸出現(xiàn)潰瘍外，常常伴有口腔、食管、胃、小腸等多處潰瘍，此時常用封髓丹加減。封髓丹由黃柏、砂仁、甘草組成，原為治療遺精夢交之方，具固腎清心、補土伏火、引火歸元之效。黃柏味苦為君，堅腎、清相火；砂仁味辛為臣，溫健脾運，引五臟六腑之精歸屬于腎，二藥辛開苦降；佐以甘草益脾氣，并調黃柏、砂仁之寒溫。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑⒋朔綇V泛應用于內科各種疾病。周教授指出，封髓丹適用于元陽不足、陰火上擾之證，對UC的治療可參用此法。臨證時周教授鮮用甘草，認為甘草雖有類激素樣作用，但長期使用易致水鈉潴留，而出現(xiàn)浮腫。周教授治療UC時還常配合使用清熱解毒、行血消瘀之品，如青黛、升麻、知母、蒲黃等進一步提高臨床療效。青黛咸寒，具清熱解毒、涼血消腫之效，常用于熱毒熾盛、咽喉腫痛、口舌生瘡，常與黃柏同用?，F(xiàn)代研究表明，青黛具有類皮質激素樣作用，黃柏有較強的抗病原微生物作用，能抑制潰瘍形成[18]。蒲黃性味甘平，專入血分，是臨床常用的止血藥之一，可用于多種出血證。蒲黃與青黛相伍，清肝瀉火、涼血止血；與黃柏配伍，清熱止血效著，且專走下焦，善治下部出血。

研究已證實，鋅離子能夠提升潰瘍局部組織再生的能力[19-20]。周教授總結多年臨床經驗發(fā)現(xiàn)，補鋅可明顯減少UC的發(fā)作，減輕發(fā)作癥狀，延長穩(wěn)定期。飲食方面，周教授建議患者可經常食用生蠔，將其洗凈去殼水煮，連湯帶肉食用。

5 病案舉例

患者，女性，47歲，建德新安江人，農民，2005年9月1日初診。主訴：反復腹瀉2年，加重半年?；颊?年前誤食餿腐后出現(xiàn)腹瀉，當?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療后好轉，但上癥反復發(fā)作，后發(fā)展至大便時腹痛、腹瀉，并夾有黏液及少量鮮血。2004年11月當?shù)蒯t(yī)院腸鏡提示：潰瘍性結腸炎（左半結腸）。當?shù)蒯t(yī)院予中西醫(yī)對癥治療，效果不顯，近半年來因家務繁重而癥狀加重?？滔拢焊虏粚?，日二三行，腹痛欲便，便后痛減，里急后重，大便帶少量鮮血及黏液，消瘦乏力，月經量偏少，色淡，納差，面色萎黃，舌質淡苔白厚膩，脈細弦。腫瘤指標正常。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎；中醫(yī)診斷：腸澼（脾氣虧虛型）。方藥：蒼術、炒白術各10g，草果 6g，羌活、姜半夏各 9g，炒薏苡仁 15g，砂仁（后下）、蔻仁、玫瑰花各3g，黃連3g，木香、青皮各6g，焦六神曲 10g，血余炭 15g，炒白芍 15g，炒防風、藿香、佩蘭各10g。共14劑，囑飲食清淡，禁酒，避免辛辣刺激性食物，避免過度疲勞。

2005年9月22日二診。前方14劑后，又于當?shù)剞D方，服用7劑，刻下腹痛減輕，便血、黏液較前減少，更衣不實，但次數(shù)減少，一日一行，舌脈同前。上方去血余炭，加雞內金6g，繼服14劑。

2005年10月6日三診。腹痛又有減輕，便血、黏液已少，更衣欠實，一日一行，舌質正紅，苔白而膩，上方去姜半夏，加炒萊菔子10g，繼服14劑。

后守前法隨證加減：噯氣反酸，酌情加用旋復花、代赭石、吳茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸等和胃降逆制酸；伴見口苦，選用龍膽草、黃芩等清熱瀉火；兼見腰脊酸楚，選用川斷、菟絲子、枸杞子、狗脊、補骨脂、懷牛膝等滋補肝腎；腹脹明顯時酌情加用厚樸、枳殼、大腹皮等行氣導滯；口干時選用玉竹、天花粉、北沙參、天冬、麥冬、川石斛等養(yǎng)陰清熱生津；腹痛明顯時酌情選用延胡索、失笑散、乳香、沒藥、赤芍等行氣活血化瘀；精神緊張、情緒不佳時，加用柴胡、佛手、郁金、制香附等疏肝理氣；睡眠欠佳則選用夜交藤、遠志、丹參、淮小麥、酸棗仁、合歡皮、柏子仁、生牡蠣、龍齒、紫貝齒等養(yǎng)心鎮(zhèn)驚安神；女子七七，信事漸亂，烘熱汗出，則選用地骨皮、青蒿、知母等清退虛熱；便溏明顯，可酌情選用補骨脂、芡實、柯子肉、石榴皮、肉果、干姜等補腎溫中固澀之品。

因住外地就診不便，患者每隔一月至數(shù)月就診一次。2008年3月5日，浙江省中醫(yī)院腸鏡報告示：腸黏膜大致正常。一直連續(xù)服藥，2012年12月14日浙江省中醫(yī)院腸鏡報告示：結腸鏡檢查未見明顯異常。末次于2016年11月14日就診，自訴結腸鏡報告正常后又堅持服藥半年，之后漸停中藥，腹痛腹瀉等癥狀早已痊愈，停服中藥已有3年，近期因睡眠不佳，前來就診。

按：患者中年女性，以反復腹瀉、腹痛、里急后重為主證，伴消瘦乏力、納差、面色萎黃、月經量少色淡。辨證論治：飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失職，升降失調，清濁不分，故見泄瀉；久病失治，濕濁內生，加之脾氣虧虛，氣不攝血，故見下利赤白；濕阻氣滯，腑氣不通，閉塞滯下，故見腹痛、里急后重；病情反復，精神緊張，土虛木侮，肝氣橫逆犯脾，氣機升降失常，故可見腹痛欲便，便后痛減；脾氣虧虛，故見更衣不實、飲食減少；氣血生化乏源，則面色萎黃、消瘦乏力、經行量少色淡；舌質淡苔白厚膩，脈細弦，均為脾虛肝郁、兼痰濕內阻之象。治法：健脾疏肝、理氣化濕。首診方中藿香、佩蘭、蒼術、白術、草果、羌活、姜半夏、炒薏苡仁化濕健脾，砂仁、蔻仁、玫瑰花、木香、青皮行氣化濕；黃連與木香同用，治療泄瀉腹痛、里急后重，取香連丸之意；加炒白芍、炒防風，取痛瀉要方之意；加焦六神曲消食導滯；血余炭活血止血而不動血，同時有利小便之效，對大便溏薄者以利小便而實大便。諸藥合用，共奏健脾疏肝、理氣化濕之功。二診時腹痛減輕，便血、粘液較前減少，大便次數(shù)減少，一日一行，但仍不成形，舌脈同前，故去血余炭，加雞內金消食導滯。三診時，腹痛又有減輕，便血、黏液已少，更衣欠實，一日一行，舌苔較前轉薄，故去姜半夏，加用炒萊菔子，增強消食導滯之力，繼續(xù)鞏固治療?；颊甙瓷鲜黾訙p治療歷經8年，腸鏡報告正常，UC癥狀完全消失，生活質量明顯提高。

6 結語

UC為消化系統(tǒng)慢性病，周教授認為UC緩解期多為本虛證或本虛標實證，并以本虛標實證更為常見，本虛以脾氣虧虛為主，濕邪、熱邪、濕熱、瘀血、氣滯既為脾氣虧虛的病理產物，又是UC緩解期的致病因素，其中濕邪為患是UC緩解期病程遷延、反復發(fā)作的一個主要原因，故健脾化濕應貫穿整個治療過程。中醫(yī)標本兼治的辨證思維，隨證靈活加減的用藥特點，在UC緩解期更能體現(xiàn)其治療優(yōu)勢。