動態(tài)高頻超聲對閉合性肌腱損傷診斷及修復的評價

李 靜 紅 華(通訊作者) 孫愛童 吳國柱 馮德喜

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，內蒙古 呼和浩特 010017)

近年來，隨著全民健身熱潮的興起，運動損傷逐漸增多，肌腱損傷是常見的肢體外傷。高頻超聲技術使肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲圖像質量得到了很大提升，在診斷肌腱損傷中發(fā)揮了越來越重要的作用[1-2]。肌腱斷裂修復手術的主要目的是恢復肌腱的功能，因此術后隨訪至關重要。本研究探討動態(tài)高頻超聲在閉合性肌腱損傷及術后修復評價中的作用，旨在為臨床判斷閉合性肌腱損傷、評估術后修復情況提供更準確、簡便的影像學依據。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016 年1月-2018 年8 月經我院高頻超聲診斷為肌腱斷裂的患者39 例。年齡19-72 歲，中位年齡46 歲。其中跟腱斷裂31 例，指屈肌腱斷裂5 例，指伸肌腱斷裂3 例。入選病例均經手術修復，并進行過系統(tǒng)的隨訪診治，資料齊全。

2 儀器與方法：采用Philip IU22超聲診斷儀，探頭頻率6-15 MHz，充分暴露受檢部位。沿肌腱走行縱、橫切面掃查，囑患者做主動或被動屈伸運動，并與健側肌腱對比。觀察肌纖維是否連續(xù)、測量斷端距離、記錄斷裂位置并標記于體表。入組患者分別于術后14天、30天、40天行超聲檢查，觀察損傷肌腱術后形態(tài)、吻合口厚度及回聲、肌腱內部有無鈣化、腱周是否有積液、吻合口血供情況、動態(tài)觀察修復部位肌腱黏連程度。在吻合口重點觀察，記錄肌腱黏連的部位、范圍；在肌腱上確定一個標志點，囑患者運動，測量肌腱的移動距離。根據肌腱吻合處滑動度將肌腱黏連程度分為3級：輕度、中度、重度。輕度黏連：動態(tài)觀察肌腱滑動度≥20mm，中度黏連：肌腱滑動度10-20mm，重度黏連：肌腱滑動度≤10mm。觀測結果與實際肌腱功能狀態(tài)及術中所見相對照。

3 結果

3.1 高頻超聲對肌腱斷裂的診斷：術前超聲檢查肌腱完全斷裂30 例，不完全斷裂9 例。均經手術證實，超聲診斷符合率100%。其中5 例跟腱斷裂者斷端有2 處。斷端標記于體表。

3.2 高頻超聲對肌腱斷裂修復術后肌腱功能的評價：肌腱損傷術后聲像圖隨時間推移變化明顯。(1)術后14天：肌腱吻合處增厚，回聲減低，纖維紋理模糊。吻合口出現(xiàn)斑片狀或條索樣強回聲，腱周可有少量不規(guī)則的積液，可探及血流信號。(2)術后30天：吻合處仍較正常增厚，回聲較前增強，連續(xù)性好，可見細點狀強回聲，積液多消失。(3)術后40天：肌腱回聲接近正常，連續(xù)性好，血流信號消失。發(fā)現(xiàn)肌腱變薄2 例，提示術后再斷裂可能，后經MRI證實。吻合口持續(xù)性積液4例，3例40天后仍可見較豐富血流信號。本組39 例患者中，27 例術后有不同程度黏連。其中19 例輕度黏連、6 例中度黏連、2 例重度黏連。輕中度黏連采用功能鍛煉及物理治療，重度黏連行2期黏連松解術。超聲觀測結果與松解術中所見相符合。輕度黏連的肌腱吻合處回聲厚度接近正常，與周圍組織的分界較清晰。動態(tài)觀察肌腱運動時出現(xiàn)輕度的粘滯現(xiàn)象，滑動度略低于正常肌腱。中度黏連肌腱吻合處較正常增厚，回聲雜亂，肌腱滑動度受限，與周圍組織界限不清，黏連明顯。重度黏連肌腱吻合處明顯增厚，回聲雜亂，可見強回聲鈣化灶，與周圍組織混合成團，分界不清，動態(tài)觀察肌腱滑動距離極短，幾乎無相對運動。

討 論

肌腱損傷是常見的臨床疾病，手腕部及跟腱等是損傷好發(fā)部位。及時便捷的判定損傷程度至關重要。超聲技術無創(chuàng)、費用低、重復性好，可雙側對比、實時動態(tài)觀察，具有其它檢查不具備的優(yōu)勢[3]。

超聲對完全性撕裂的診斷價值較高，聲像圖有特征性改變，主要表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性中斷，肌腹攣縮增厚，主動或被動運動消失。不完全撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性不完整，缺損部位可見積液或脂肪充填，陳舊性肌腱損傷導致的撕裂腱體內回聲不均勻，部分可見鈣化。高頻超聲對于部分型撕裂容易漏診，可能是由于撕裂面積小，部分僅表現(xiàn)為回聲不均，特異性不足。Gilleard等認為受傷時間是超聲診斷肌腱損傷的重要制約因素，受傷時間越長，診斷越困難。診斷時間在24小時-1周時間內準確率較高[4]。本研究中12 例患者受傷時間較長，2-5周后來我院檢查，靜止狀態(tài)觀察易與正常肌腱混淆，被動運動后發(fā)現(xiàn)斷裂近端滑動較對側減弱，斷端間距變大，故動態(tài)觀察肌腱斷裂至關重要。本組入選病例均經手術證實，超聲診斷肌腱撕裂符合率100%。我們對肌腱斷裂位置行體表定位，避免了術中盲目探查，縮短了手術時間。外科吻合是臨床治療肌腱損傷的常用方法，肌腱斷裂術后并發(fā)癥較多，如肌腱黏連、吻合口瘢痕、再斷裂等。對于肌腱吻合后功能恢復和修復情況的評估，以往靠臨床醫(yī)師的體格檢查和主觀判斷，關于肌腱的組織形態(tài)學變化，缺乏可靠的影像學支持，可能會造成誤診和漏診，貽誤最佳治療期。肌腱損傷修復后的重塑過程與肌腱的力學特征密切相關，對于肌腱的功能恢復至關重要。肌腱斷裂修復術后的患者，在組織學上經過4個時期：纖維支架形成期、纖維組織增生期、肌腱塑形初期和肌腱塑形期。肌腱斷裂修復術后多有不同程度的黏連，一般從纖維組織增生期開始。本研究根據肌腱修復組織學變化時間選取術后14天、30天、40天檢查肌腱修復情況，發(fā)現(xiàn)術后初期，多表現(xiàn)為肌腱增厚、回聲減低，部分血供較豐富。隨著纖維母細胞的增生，肌腱回聲逐漸增強，吻合區(qū)出現(xiàn)斑片狀強回聲，血供消失。40天后肌腱回聲接近正常，較正常肌腱略增厚。與既往研究結果相似[5]。發(fā)現(xiàn)吻合口持續(xù)性積液4 例，3 例術后40天仍可測及較豐富血流信號，提示預后不良可能[6]，但仍需進行長期的隨訪觀察證實。肌腱變薄2 例，提示術后再斷裂可能，后經MRI證實，因斷端面積較小，采取保守治療。根據術后肌腱黏連程度大致分為輕度、中度、重度。動態(tài)掃查發(fā)現(xiàn)輕度黏連19 例，表現(xiàn)為肌腱與周圍組織分界欠清晰，肌腱吻合口活動度略低于正常肌腱。中度黏連6 例，吻合口與周圍組織分界不清，肌腱滑動明顯受限，黏滯現(xiàn)象明顯。重度黏連2 例，吻合口回聲雜亂，被動運動肌腱幾乎無滑動。

動態(tài)高頻超聲在閉合性肌腱斷裂診斷及術后修復評價中有重要價值，與MRI及CT相比，超聲檢查更經濟、便捷、可重復性好，能夠準確判斷肌腱的斷裂程度、位置、數(shù)目，指導手術方式[7-8]。及時隨訪術后肌腱修復情況、分析判斷肌腱的黏連程度，為臨床醫(yī)師提供準確的病況信息，及時指導醫(yī)師進行適時、適量的干預治療[9]。