劉鳳斌教授治療便秘的臨證經驗

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

便秘是指大便排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排便艱難；或糞質不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。便秘會影響患者食欲及腸道營養(yǎng)的吸收，而且還是誘發(fā)或加重結腸癌、心腦血管疾病的重要因素。西醫(yī)以對癥治療為主，但便秘容易復發(fā)。中醫(yī)藥在治療便秘方面具有一定的優(yōu)勢，積累了很多寶貴的經驗。

劉鳳斌教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任、全國百名杰出青年中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)，長期從事消化系統(tǒng)疾病的診治工作，對中醫(yī)藥治療便秘有著豐富的臨床經驗。本人有幸跟師學習，現(xiàn)將劉教授經驗介紹如下。

1 病因病機

劉教授認為本病發(fā)病原因很多，包括飲食不節(jié)、情志失調、年老體虛等，病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑關系密切，其中與肺、脾、胃關系最為密切。脾胃之氣的升降及肺氣的宣發(fā)肅降功能正常是腸道推動功能正常的保證。《脾胃論》云：“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃精氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉巧而出，乃濁陰為地也?！盵2]說明了脾胃肺氣機升降與糟粕傳化轉輸?shù)年P系。肺氣不宣、脾氣不運、胃氣不降是導致便秘的常見病機，其中胃氣不降是便秘的基本病機。

《中藏經》云：“大腸者，肺之腑也，為傳導之司，監(jiān)倉之官。肺病久不已，則可下傳大腸?！盵3]若肺氣不宣，導致肅降失司，則大腸傳導失司而便秘?！蛾惿忯诚壬t(yī)案》云：“上焦肺失宣化，下焦腸液就枯?！盵4]肺與大腸相表里，肺失宣肅之職，津液不布，則腸道干枯，大便難行。脾為后天之本、氣血生化之源，脾主升清，飲食不節(jié)、憂思郁怒、過度勞累、長時間服用瀉藥等均會損傷中氣，中氣不足，清氣不升，則濁氣不降，糟粕難行。

中醫(yī)臟腑理論有云：“六腑以通為用，以降為順?！盵5]張錫純[6]658在《醫(yī)學衷中參西錄》中論道：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實時時借氣下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結，此必然之勢也。”劉教授亦認為便秘的基本病機為胃氣不降。胃氣不降，腑氣不通，故大便不行。此外，胃熱過盛，津傷液耗，腸失濡潤；肝氣郁結，氣機壅滯，腑失通利。長時間便秘，糟粕存積，也會影響飲食的攝入。長此以往，氣血生化乏源，氣虛則推動無力，血虛則腸道失于濡潤，形成惡性循環(huán)。

在臨床上，劉教授診治的便秘患者多為嶺南珠三角地區(qū)人群，此類人群經常熬夜加班，工作、生活壓力較大，易肝郁氣滯，且長期熬夜傷陰，多致氣陰兩虛或氣血虧虛；再者，嶺南地區(qū)多濕熱，此類人群多食肥甘厚膩，缺乏運動，致胃腸積熱者亦不少見。故劉教授認為便秘臨床常見證型有氣陰不足、氣血虧虛、肝郁氣滯、胃腸積熱，并與氣機升降失常關系密切。胃氣不降是其基本病機，病程中氣虛、氣滯、郁熱、津虧、血虛等可同時存在、互相影響，導致便秘反復難愈。針對以上特點，劉教授治療便秘以通降胃氣為基本治則，重視調理氣機，佐以健脾益氣、宣肅肺氣、疏肝行氣、清熱通便、養(yǎng)陰增液、補血潤腸等，常用代赭石、生白術、瓜蔞仁、枳實、大腹皮、蒲公英、紫菀等藥物。

2 治療特點

2.1 治法特點

2.1.1 通降胃氣 《素問·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行?！倍概c大腸一氣相通，若胃氣不降則大腸壅滯難行，發(fā)為便秘，故胃氣以下行為順。劉教授在便秘的治療中，尤其重視通降胃氣，喜用赭石重鎮(zhèn)降胃以通便，大腹皮下氣寬中以導滯，紫蘇梗順氣寬中以降氣，瓜蔞仁、枳實降氣以通便。張錫純[6]658在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為代赭石“其重墜之力，能引胃氣下行一也；更能引胃氣直達腸中以通大便二也……”還認為代赭石“性甚和平，雖降逆而不傷正氣，通燥結而毫無開破”[6]47。因此，無論寒熱虛實，均可重用代赭石以降胃通便。

2.1.2 宣通肺氣 《內經》謂：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利?！比~天士[7]云：“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每開提肺竅?！眲⒔淌谡J為，腸腑之通降既賴脾胃之轉輸，亦賴肺氣之肅降，上竅閉則下竅不通，肺失清肅則致腸腑閉塞不暢。臨床常用紫菀、桔梗等以達宣肺通腑之功。其中，紫菀尤為常用，紫菀辛散苦降、溫和柔潤，既可宣開肺閉，又可潤腸，治療便秘兼有肺氣閉塞者尤佳。

2.2 用藥特點

2.2.1 重用生白術 臨床上虛秘多見，或虛實夾雜，多為脾氣虧虛，清氣不升，則濁氣不降，糟粕難行。故治療當“以補為通”，補虛而不壅滯，通腑而不傷正。白術生用健脾而不燥，炒用則燥濕力量增強。重用生白術可潤腸通便，劉教授在治療虛秘或虛實夾雜的便秘時，必重用生白術，臨床常用量為30～60g，取其“補藥之體作瀉劑，但非重用不為功”[8]之義。

2.2.2 重用蒲公英 蒲公英為常用的清熱解毒類中藥，始載于唐《新修本草》，其味苦、甘，性寒，歸肝、胃經，具清熱解毒、消腫散結和利尿通淋之功效[9]?！侗静菪戮帯吩疲骸捌压ⅲ临v而有大功，惜世人不知用之。用白虎湯以瀉火，未免太傷胃氣，蓋胃中之火盛，由于胃中土衰也，瀉火而土愈衰矣，故用白虎湯以瀉胃火，乃一時之權宜。蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙，但其瀉火之力甚微，必須多用，一兩，少亦五六錢，始可散邪輔正耳?！盵10]

蒲公英味甘苦寒，苦寒泄熱，甘寒養(yǎng)陰，用之苦泄而不傷正，清胃熱而不傷胃陰，胃體可安，其能自行。劉教授認為若糟粕不能及時排出體外，易導致郁久化熱，故在治療便秘時，除了脾胃虛寒、氣虛較重者，其余諸證均重用蒲公英至30g以清熱緩瀉通便。

2.2.3 善用藥對

2.2.3.1 白術配枳實 枳實辛散溫通，破氣消積、瀉痰導滯、消痞止痛；白術甘溫補中，補脾燥濕、益氣生血、和中消滯、固表止汗。枳實辛散性烈，以瀉為主；白術甘緩補中，以補為要。枳實以走為主，白術以守為要。二藥參合，一消一補，一走一守，一急一緩，相互制約，相互為用，助其升清降濁之樞機，以達補而不滯、消不傷正之功[11]126。白術用量為30～60g，舌面較干者，多用30g；若脾虛濕滯明顯、舌淡胖者，則可用至50～60g。枳實則多為15g。

2.2.3.2 瓜蔞仁配枳實 瓜蔞仁甘寒滑潤，既能上清肺胃之熱、滌痰導滯，又能寬中下氣、開胸散結，還能下滑大腸，潤腸以通便；枳實苦溫降氣，善于破滯氣、行痰濕、消積滯、除痞塞，為中焦脾胃之要藥。瓜蔞仁以守為主，枳實以散為要。二藥參合，共奏破氣消積、潤燥通便之功[11]178。因瓜蔞仁潤腸通便之功更強，故在治療便秘時，劉教授多用瓜蔞仁配枳實，比例為2：1。

2.2.3.3 枳實配大腹皮 大腹皮味辛，性微溫，入脾、胃、大腸、小腸經，具有宣發(fā)之力，性善下行，專行無形之滯氣而行氣寬中；枳實辛散溫通、破氣消積、瀉痰導滯、消痞止痛，既散無形之滯氣，亦化有形之痰積。二藥相伍，相互促進，行氣消脹之力倍增。

2.2.3.4 蒲公英配蘆根 蒲公英苦甘性寒，入胃經，能清熱化滯、緩瀉通便而不傷胃；蘆根味甘性寒，入肺、胃經，本品中空能理肺氣、清胃熱、生津止渴。二藥參合，清熱養(yǎng)陰通便，用于胃腸積熱證或他證兼有熱象傷陰者。

2.2.3.5 何首烏配桑葚 何首烏味苦澀，性微溫，制熟其味兼甘，入肝、腎經，善于補養(yǎng)真陰、益精填髓，生用有通便之功；桑葚味甘、酸，性涼，具有補肝益腎、生津潤腸、烏發(fā)明目之效。二藥參合，共奏補肝益腎、生津潤腸之功。對于陰虛、血虧之便秘，劉教授喜用此藥對，臨床常用量皆為30g。

2.2.4 隨證加減 若氣虛明顯，則加黃芪、五指毛桃等健脾益氣之藥；若血虛，則加桑葚、何首烏、當歸、熟地等養(yǎng)血通便之藥；若陰虛津虧，酌加玉竹、麥冬、玄參、生地等滋陰生津之品，以奏增水行舟之功；若辨為肝郁氣滯，則合四逆散疏肝行氣以助通便，酌加木香或沉香等理氣之品；若為胃腸積熱，則用蒲公英、蘆根清熱養(yǎng)陰通便，并酌加連翹、虎杖或大黃等清熱散結通便之品。

3 醫(yī)案舉隅

患者楊某某，男，53歲，2017年12月28日初診。主訴：排便不暢10余年。病史：排便不暢10余年，大便1次/日，排便時間長，大便質黏，多溏，偶成形，無粘液膿血，無腹痛等不適，納可，眠差，入睡困難，易疲憊。舌暗紅，苔薄白，脈兩關弦。輔助檢查：2017年12月腸鏡檢查提示：結、直腸未見明顯器質性病變。西醫(yī)診斷：胃腸功能紊亂；中醫(yī)診斷：便秘，辨證：肝郁氣滯。治法：疏肝行氣通便。處方：柴胡10g，枳實15g，大腹皮30g，瓜蔞仁30g，蒲公英30g，炒萊菔子30g，煅赭石30g（先煎），紫菀20g，沉香3g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2018年1月10日復診。患者訴服藥后大便日行一次，排便較前順暢，大便成形質軟，睡眠較前改善。舌稍暗紅，苔薄白，脈兩關微弦。效不更方，上方去沉香，加升麻10g，將大腹皮改為20g。共14劑，每日1劑，水煎服。

按語：本患者肝郁氣滯較典型，用藥以疏肝行氣通便為法，以柴胡、枳實疏肝行氣，重用蒲公英、煅赭石清熱降胃通便，枳實配大腹皮行氣消積，瓜蔞仁配枳實導滯通便，萊菔子行氣潤腸通便，酌加沉香理氣，紫菀宣肺以助大腸傳導，共奏疏肝行氣通便之功，收效甚捷。

4 結語

便秘的發(fā)病率越來越高，雖不是重病、大病，但對患者生活質量影響較大，讓人苦不堪言。因此，有效治療便秘對提高患者生活質量有重要意義。劉教授論治便秘多從氣虛、陰虛、血虛、肝郁氣滯、胃腸積熱等方面入手，并認為便秘與氣機升降失常關系密切，其中胃氣不降是其基本病機，病程中氣虛、氣滯、郁熱、津虧、血虛等可同時存在、互相影響，導致便秘反復難愈。針對以上特點，劉教授治療便秘以通降胃氣為基本治則，重視調理氣機，佐以健脾益氣、宣通肺氣、疏肝行氣、清熱通便、養(yǎng)陰增液、補血潤腸等；用藥方面，劉教授重用生白術、蒲公英，善用藥對，常用藥物有代赭石、生白術、瓜蔞仁、枳實、大腹皮、蒲公英、紫菀等。劉鳳斌教授治療便秘經驗獨到，療效頗佳，值得學習。