孫鋼教授運(yùn)用經(jīng)方治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)舉隅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院

孫鋼教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，當(dāng)代吳門醫(yī)派杰出的中醫(yī)臨床學(xué)家，現(xiàn)任蘇州市中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科副主任、呼吸科主任。臨證四十載，孫鋼教授用藥不獨(dú)輕靈，且善于因病因人制宜，在時(shí)方、經(jīng)方中合理選擇，常有桴鼓之效。筆者有幸侍診孫師身側(cè)，受孫師耳提面命，受益匪淺，現(xiàn)列舉孫師運(yùn)用經(jīng)方加減治療慢性咳嗽的驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 小青龍湯加減治療營衛(wèi)不和之咳嗽 患者朱某，女，41歲，2017年7月31日初診。主訴：反復(fù)咳嗽5年余，加重1周?；颊?年來反復(fù)咳嗽，于天氣變冷時(shí)加重，咳痰不多，痰色白，呈泡沫狀，無胸悶氣急，自覺口中有咸味，伴自汗、四肢畏寒，偶有鼻塞、流清涕，納寐可，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)沉緩?；颊哂谕庠盒行夭緾T檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證為營衛(wèi)不和、陽虛水泛。治擬調(diào)和營衛(wèi)、溫陽化飲為主，處方：桂枝10g，白芍 10g，炙麻黃 5g，干姜 6g，姜半夏 10g，五味子10g，化橘紅 10g，附子 10g，肉桂 10g，杏仁 10g，桔梗10g，黨參 10g，生黃芪 30g，炙甘草 5g。共 7劑，水煎服，日1劑。電話隨訪，3劑后即明顯好轉(zhuǎn)，7劑后咳嗽消失。

按語：《傷寒論》第40條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！睂O師臨證無論新起或是久病的咳嗽氣喘，但見營衛(wèi)不和、里有水飲，則徑用此方加減。劉渡舟先生[1]認(rèn)為：“發(fā)熱一癥代表不了傷寒表不解，應(yīng)還有惡寒無汗、身疼痛等傷寒表實(shí)見證?！倍鴮O師在臨床中則擴(kuò)大應(yīng)用范圍，如本案中麻黃易生為炙，減其發(fā)汗解表之用，增強(qiáng)止咳平喘功效，再配伍生黃芪益氣固表，正如《傷寒論》第88條“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂”，可免虛人再汗之虞。本案患者素有咳嗽，且遇冷加重，痰白呈泡沫狀，四肢畏寒，脈象沉細(xì)緩，一派營衛(wèi)不和、陽虛水泛的見證，故孫師以小青龍湯加減，調(diào)和營衛(wèi)、溫陽化飲、益氣固表、驅(qū)邪扶正，以患者表虛自汗，故麻黃易生為炙，以防過汗傷正。仲圣慣用干姜、細(xì)辛、五味子治療水飲咳喘，但葉天士[2]所著《臨證指南醫(yī)案·喘門》中有兩方治療咳喘，俱只用麻黃不用細(xì)辛，只因吳地溫?zé)岢睗瘢瑓侨穗砝硎杷?，不宜過于辛溫發(fā)散，故此案孫師效法，實(shí)為活用經(jīng)方。小青龍湯原方本無杏仁，但孫師常于炙麻黃之外再加杏仁、前胡、桔梗之屬以宣降肺氣。本案加附子，實(shí)符《傷寒論》第20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，本例患者常自汗，四肢畏寒，孫師未流入俗套，一味斂汗，而是用附子助元陽以達(dá)溫經(jīng)固表之功；再考慮到患者陽氣不足，故選《慎柔五書》之保元湯[3]，即黨參、黃芪、甘草益氣固表培中。

仲圣云：“桂枝下咽，陽盛則斃?！眲⒍芍巯壬鶾4]認(rèn)為，小青龍湯方中麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、干姜等藥均辛溫燥烈有余，雖有芍藥、五味子配伍，亦不能完全制約其溫燥之性，故不可長期服用，避免耗陰動(dòng)血之變故。故若見實(shí)熱，或陰虛陽旺之人，需時(shí)刻固護(hù)陰液，溫燥藥如桂枝則應(yīng)慎用。孫師若見氣血分熱象，則易桂枝為蘇葉、荊芥；若見一派虛寒，則三藥同用強(qiáng)化宣肺祛風(fēng)；若兼見鼻塞、流清涕等鼻炎表現(xiàn)，常加辛夷、蒼耳子、白芷等藥，此亦為孫師辨病用藥之鼻炎專藥，有時(shí)亦再加細(xì)辛、川芎、防風(fēng)?；颊郀I衛(wèi)不和、總屬正虛，可見肺脾氣不足，衛(wèi)外不固，故常和玉屏風(fēng)散聯(lián)用，療效更捷，愈后不易復(fù)發(fā)。

1.2 旋覆代赭湯加減治療肝胃不和之咳嗽 患者常某，女，37歲，2018年1月29日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3年余，加重1個(gè)月?；颊?年來咳嗽反復(fù)發(fā)作，1個(gè)月前患者偶感風(fēng)寒，初起發(fā)熱咳嗽，自行服藥后發(fā)熱止而咳嗽纏綿。既往有慢性胃炎病史。刻下：咳嗽頻作，咳白粘痰，咽癢，口苦，胸部灼熱感，噯氣反酸，上腹部脹滿，無鼻塞流涕，兩肺聽診未聞及異常，X線胸片提示未見明顯異常。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，慢性胃炎，胃食管反流性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證為肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜、痰氣交阻。治以調(diào)和寒熱、降氣化痰，處方：旋覆花10g（包煎），代赭石 15g，姜半夏 10g，黨參 10g，干姜 6g，黃芩 10g，黃連 5g，吳茱萸 3g，柴胡 10g，佛手 10g，陳皮 6g，射干 10g，僵蠶 10g，紅棗 10g，生甘草 5g。共 7劑，水煎服，日1劑。

2018年2月5日二診。服藥后咳嗽減少，仍覺胃脘不適，噯氣，無反酸，口苦咽干，二便調(diào)，舌邊紅，苔少，脈細(xì)。腹部B超未見異常。處方：上方去代赭石、黃連、吳茱萸，加白芍10g、南北沙參各15g。共7劑，水煎服，日1劑。

2018年2月14日三診。咳嗽基本緩解，噯氣反酸好轉(zhuǎn)，胸部有灼熱感，口苦減輕，咽干，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。處方：上方加黃連5g、吳茱萸3g。共14劑，水煎服，日1劑。隨訪癥狀消失。

按語：《傷寒論》第161條云：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噯氣不除者，旋覆代赭湯主之?！睂O師門診所見的慢性咳嗽，胃食管反流性咳嗽可占十之二三。本病以慢性咳嗽為主要癥狀，兼見噯氣反酸、燒心、胸骨后灼熱疼痛等胃食管反流癥狀，患者常有嗜食煙酒肥甘或心情抑郁等習(xí)慣，多有慢性胃炎等病史，孫師慣用旋覆代赭湯加減治療本病。胡希恕先生[5]認(rèn)為本病多見于素日胃虛患者，再添外感內(nèi)傷，引動(dòng)內(nèi)飲上逆，故常見“心下痞硬，噯氣不除”。本案患者素有胃脘不適，外感解后，證見肝胃不和、痰氣交阻，故用旋覆代赭湯降氣化痰、健胃和中。方中再加干姜、黃芩、黃連、柴胡，實(shí)為旋覆代赭湯聯(lián)合小柴胡湯和半夏瀉心湯，以達(dá)和解少陽、調(diào)和上下之功。三方靈活使用，可升降樞機(jī)、和解肝胃，是孫師治療同類疾病的常用手法。再加吳茱萸，是為左金丸意，孫師但見肝胃不和之反酸，必用此法，較之瓦楞子、烏賊骨療效更佳。二診時(shí)患者胃脘不適，孫師遵循《胡希恕傷寒論講座》[5]中的思想，認(rèn)為本方中代赭石重用傷胃，量宜小，故去之，又見胃陰不足，故加白芍、沙參。后再守方加減，隨訪癥狀基本消失。

臨證時(shí)，若患者胃氣不虛，孫師常去參草棗，嫌其守中壅滯；若痰氣交阻、咽中不爽明顯，則加厚樸、紫蘇梗、茯苓，取半夏厚樸湯意。姜義明等[6]總結(jié)了路廣晁教授治療梅核氣的經(jīng)驗(yàn)，路老認(rèn)為咽喉是痰氣最易滯留之處，故易引起咳嗽，半夏厚樸湯降氣化痰，隨證加減可收佳效。

1.3 烏梅丸加減治療午夜明顯之慢性咳嗽 患者卜某，男，55歲，2018年1月8號(hào)初診。主訴：反復(fù)胸悶咳嗽伴盜汗2年余。患者2年來胸悶胸痛咳嗽反復(fù)發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影未見異常，入睡前和午夜過后咳嗽明顯加重，干咳少痰，常有盜汗，口干，胃部無明顯不適，二便正常，兩肺聽診未見異常，舌紅，苔薄，脈細(xì)。本院行胸部CT掃描示：右肺小結(jié)節(jié)；肺大泡，建議復(fù)查。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證為陰虛火旺、表虛不固。治以清熱養(yǎng)陰、益氣固表，以當(dāng)歸六黃湯加減，處方：生黃芪30g，黃芩 10g，黃連 5g，黃柏 10g，生熟地各 15g，當(dāng)歸15g，桑白皮 15g，杏仁 10g，懷牛膝 15g，麥冬 10g，五味子 10g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，癟桃干 10g，糯稻根10g，生甘草5g。共7劑，水煎服，日1劑。

2018年1月15日二診?；颊弑I汗明顯好轉(zhuǎn)，午夜咳嗽喘息明顯，伴胸悶呼吸困難，口干，兩肺聽診無異常，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。肺通氣功能檢查提示正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。處方：烏梅30g，黃連5g，黃芩10g，制附片 10g，細(xì)辛 3g，桂枝 6g，椒目 3g，黨參 10g，當(dāng)歸 10g，煅龍牡各 30g，癟桃干 10g，五味子 10g，生甘草5g。共7劑，水煎服，日1劑。隨訪患者，自述服藥第3天晚上即得安睡，盡劑痊愈。

按語：《傷寒論》中烏梅丸主治蛔厥及久利，李士懋先生[7]認(rèn)為烏梅丸之證是因?yàn)殛枤怵H弱而導(dǎo)致肝郁，再由肝郁不遂而相火化熱，形成寒熱錯(cuò)雜之證。因厥陰病本質(zhì)即為寒熱錯(cuò)雜，故認(rèn)為其是厥陰病篇之主方，見肝餒弱之弦細(xì)脈及肝郁而寒熱錯(cuò)雜見證，則可用本方加減?！秱摗返?26條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……”，與患者咳嗽、胸悶胸痛相合，而孫師又從《傷寒論》第328條“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”著眼，處以烏梅丸加減。因患者熱象偏重，故苦寒藥稍重，又因病偏上焦，故易黃柏為黃芩。烏梅為本方君藥，處方總在30g左右，方有良效。

烏梅丸寒熱補(bǔ)泄兼施，藥物組成復(fù)雜，歷來對(duì)其注解紛繁。姜振君[8]總結(jié)了朱佳教授疏肝理肺法治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，朱教授認(rèn)為烏梅丸原主治上焦有熱、脾腸虛寒，兼有蛔蟲內(nèi)擾之厥證，及肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜之久痢。若見咳逆上氣，且以午夜至凌晨3點(diǎn)為重，可以烏梅丸寒熱并調(diào)，因丑時(shí)為陰盡陽生之時(shí)，厥陰樞機(jī)不利，可致陰陽氣不相順接，烏梅丸調(diào)樞機(jī)、順陰陽，可用于此類咳嗽。故臨床咳嗽但見寒熱錯(cuò)雜之象，又有午夜加重的表現(xiàn)，孫師徑以此方加減，常獲佳效?；颊呔貌±p綿，一劑見效，常有瞠目結(jié)舌之感，實(shí)為孫師私淑仲景、謹(jǐn)守經(jīng)典之體現(xiàn)。

2 結(jié)語

孫師對(duì)經(jīng)方的使用爐火純青，頗有心得。以六經(jīng)辨證為主，輔以臟腑辨證，有是證用是方，常獲佳效。孫師常用小青龍湯加減治療營衛(wèi)不和之咳嗽，多易生麻黃為炙麻黃，減其發(fā)汗解表之用，增其宣降肺氣之能；慮其理氣之藥不足，亦常加入桔梗、杏仁、枳殼、瓜蔞皮之屬，隨癥加減。治療肝胃不和之咳嗽，則常以旋覆代赭湯加減，患者多因反酸刺激氣道而致咳嗽，故常加左金丸抑酸護(hù)胃，且常結(jié)合辨病論治，并不拘泥。治療午夜加重之慢性咳嗽，則常用烏梅丸加減，此與《傷寒論》所謂“六經(jīng)病欲解時(shí)”及后世“五運(yùn)六氣”學(xué)說頗為相合。除經(jīng)方外，孫師亦善用時(shí)方，其在臨床善用理氣藥，調(diào)暢三焦，輕靈精準(zhǔn)，以杏蔻橘桔、郁蔞射枳之屬對(duì)治以肺系疾病為主的內(nèi)科雜癥，常達(dá)氣行則血行、氣暢則濕化、氣運(yùn)則升降復(fù)的良好效果。