馬大正教授診治妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)撮要

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000

馬大正教授為溫州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)帶頭人，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，為國(guó)家第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，出版著作多部，包括《中國(guó)婦產(chǎn)科發(fā)展史》《馬大正中醫(yī)婦科醫(yī)論醫(yī)案集》《婦科證治經(jīng)方心裁》等。馬教授長(zhǎng)期從事婦科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，博覽古今醫(yī)書(shū)，學(xué)術(shù)造詣深厚，對(duì)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

妊娠惡阻（Hyperemesis gravidarum，HG）指在妊娠早期，孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐、頭暈厭食，甚至食入即吐的情況，西醫(yī)稱之為妊娠劇吐，是孕早期常見(jiàn)病、難治病，嚴(yán)重者危及母胎生命。西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)理尚未明確。中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)妊娠惡阻的病因病機(jī)多有闡述，但蓋難統(tǒng)一，故治療起來(lái)并非易事。馬師認(rèn)為妊娠惡阻病機(jī)關(guān)鍵在于沖氣上逆，胃失和降。若患者素體脾胃虛弱，或素性抑郁，郁熱內(nèi)生，肝熱犯胃；或中陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)停；或胃腸實(shí)熱，腑氣不通，或寒或熱，或虛或?qū)?，均可致胎氣上逆而發(fā)本病。惡阻雖病因病機(jī)復(fù)雜，證型繁多，但只要思路清晰，詳審病機(jī)，辨證論治，方隨法變，必能應(yīng)手取效。筆者在此撰文以介紹其治療妊娠惡阻經(jīng)驗(yàn)并舉醫(yī)案以例證，以饗同道。

1 溫中補(bǔ)虛，調(diào)理脾胃

馬師認(rèn)為妊娠惡阻證型雖多，但脾胃虛寒者尤為多見(jiàn)，因而溫中健胃法乃其臨證治療妊娠惡阻第一大治法。婦人懷妊，氣血下聚于沖任以養(yǎng)胎，機(jī)體易出現(xiàn)氣血紊亂，營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失調(diào)，脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)則不能食，胃氣虛弱，胃失和降則上逆作嘔。哈荔田[1]教授以張山雷的“大率強(qiáng)壯之體，皆無(wú)此癥，其惡食擇食，嘔吐泛惡者，皆柔脆者也”的觀點(diǎn)為指導(dǎo)，認(rèn)為妊娠惡阻的主要病機(jī)為胃氣虛弱，不能和降，如胃氣強(qiáng)盛，能控制上逆之氣，即不會(huì)引起本病。其實(shí)在有關(guān)妊娠惡阻最早的記載《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中就已有關(guān)于本法的治療，書(shū)中曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”馬師[2]認(rèn)為桂枝湯中桂枝、芍藥相配伍，具有斂陰和營(yíng)，宣通陽(yáng)氣之效，通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)從而增強(qiáng)身體免疫力，所以臨證時(shí)可用桂枝湯治療妊娠惡阻屬于脾胃虛寒者，蓋因桂枝非但可以解肌，尤可以溫中之故。對(duì)于脾胃虛寒型妊娠惡阻者，馬師運(yùn)用具有溫中補(bǔ)虛、和胃降逆功效的經(jīng)方加減治療，包括桂枝人參湯、桂枝附子湯、厚樸生姜甘草人參湯、生姜半夏湯、理中湯、甘草附子湯、干姜附子湯、干姜人參半夏丸、附子粳米湯、小建中湯、吳茱萸湯等，或用香砂六君子湯加減，效果非常。

醫(yī)案舉隅：患者金某，28歲，2014年11月24日就診。孕50余天，惡心嘔吐一周，不劇，納欠，胃脘隱痛，噯氣。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。證型：肝胃虛寒證。治法：溫中補(bǔ)虛，和胃降逆。方藥：吳茱萸湯加味。吳茱萸 5g，黨參 10g，半夏 10g，佛手 10g，甘松 10g，生姜5片，大棗6個(gè)。服藥4劑，惡阻除。

2 清溫并用，和解寒熱

臨床上，單純熱證或寒證誠(chéng)然較多，寒熱錯(cuò)雜者亦不少見(jiàn)，馬師認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜證為妊娠惡阻第二大常見(jiàn)證型。馬師面對(duì)病情復(fù)雜的妊娠惡阻者，組方往往會(huì)考慮到寒熱虛實(shí)和藥物的相互作用。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜者，只有寒熱并用、寒熱并治，方可起效。正如《醫(yī)碥》曰：“又有寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑?！盵3]寒熱并用法乃屬八法中的溫清兩法，乃馬師治療妊娠惡阻的第二大常用法[4]?！秱摗烽_(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)寒熱并用之先河，配伍精妙，如大辛大熱的附子、干姜配伍大苦大寒的黃芩、黃連，還有大寒的石膏配伍性溫的半夏等等。馬師對(duì)經(jīng)方研究深入，臨證時(shí)，對(duì)于妊娠惡阻屬寒熱錯(cuò)雜者，采用經(jīng)方中用寒熱并治法治療嘔吐癥狀者，隨證加減，其效斐然?？v觀其治療妊娠惡阻醫(yī)案，有以半夏瀉心湯加味治療脾胃虛弱、肝熱犯胃者，有以小柴胡湯治療肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜型惡阻兼有表證者，有以黃連湯加減治療肝熱胃寒者，有以干姜黃芩黃連人參湯治療寒熱中阻、脾胃虛弱者，有以黃芩加半夏生姜湯合橘皮湯加味治療寒熱錯(cuò)雜于中、濕熱下注者，尚有用附子瀉心湯治療中焦寒熱錯(cuò)雜者以及梔子生姜豉湯加味治療惡阻兼有風(fēng)熱表證者等，正如老師常言：方證相符，則用之無(wú)虞。

醫(yī)案舉隅：患者曾某某，30歲，2013年6月3日就診。孕3月，惡心嘔吐1月余，曾因“妊娠惡阻”先后2次于外院住院治療，予“補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、中藥”等治療，嘔吐癥狀反復(fù)，現(xiàn)每日嘔吐3～5次，吐出胃內(nèi)容物及酸水，口干欲飲，飲入則吐，口中苦澀，胃脘隱痛，饑不敢食，常覺(jué)咽部有痰，無(wú)噯氣。舌略紅，苔微黃，脈細(xì)滑。證型：寒熱錯(cuò)雜證。治法：溫清并進(jìn)，和胃降逆。方藥：半夏瀉心湯加減。半夏9g，黃連3g，黃芩5g，黨參 15g，干姜 5g，炙甘草 6g，制大黃 5g，代赭石30g。濃煎少量頻服，用藥3劑后惡阻好轉(zhuǎn)。

3 通腑泄熱，和胃降逆

通腑為下法，由于孕婦的特殊性，一般醫(yī)者惟恐下法有礙胎元，故鮮用此法治療妊娠惡阻。馬師認(rèn)為，六腑以通為用，臨證時(shí)妊娠惡阻者兼見(jiàn)大便不通的情況較為多見(jiàn)，此時(shí)則應(yīng)從通降論治本病。此類患者惡心嘔吐，食入即吐，大便秘結(jié)，是由胃腸實(shí)熱，中焦壅滯，腑氣不降，胃氣上逆所致，應(yīng)治以通腑泄熱，和胃降逆?！督饏T要略》云：“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！瘪R師認(rèn)為食入即吐者多由火熱所致，因?yàn)榛鹦约逼壬显健４簏S苦寒沉降，峻下熱結(jié)，使熱不上炎，胃不上逆，《中華本草》中記載其可治療“胃熱嘔吐”。但胎前產(chǎn)后，人多忌用大黃，恐其傷胎。馬師認(rèn)為妊娠雖忌用大黃，但對(duì)于妊娠后陽(yáng)明腑實(shí)，腑氣不降，胃氣上逆而惡心嘔吐者，非大黃不可治，大黃下腑氣而清胃熱，可順調(diào)腑氣，降逆止嘔，用時(shí)應(yīng)選用制大黃且分量宜少，藥性則較緩，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。[5]馬師亦用瀉心湯合半夏瀉心湯加減治療胃府郁熱型妊娠惡阻。瀉心湯是《金匱要略》治療“心下即痞”以及“心氣不足，吐血衄血”的方劑，半夏瀉心湯則用于治療“嘔而腸鳴，心下痞者”。妊娠惡阻輕者可為痞，重者則嘔吐涎沫及食物、膽汁，甚至嘔血。無(wú)論痞或吐，但凡屬胃府郁熱者，尤伴便秘者，則當(dāng)首選瀉心湯，此為腑氣得降、胃氣則無(wú)以上逆之故。

醫(yī)案舉隅：患者金某，24歲，2017年5月4日就診。孕60余天，停經(jīng)30天時(shí)自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。近2月常有干咳，伴咽癢不適，無(wú)咳痰，有惡心嘔吐，不劇，近三次患者出現(xiàn)嘔血，先吐食物，后吐血，色暗紅，量中，偶有腹痛，噯氣，納差，寐可，尿頻，大便結(jié)，三日一解。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)滑。證型：胃府郁熱證。治法：清熱通腑降逆。方藥：大黃甘草湯加味。制大黃 5g，炙甘草 9g，百合 15g，白及 10g，佛手 10g，藕節(jié)10g。少量頻服，服藥4劑，無(wú)嘔吐，大便軟。

4 溫陽(yáng)蠲飲，行氣降逆

明·戴元禮[6]在《秘傳證治要訣及類方》中有云：“胎前惡阻……蓋其人宿有痰飲，血壅遏而不行，故飲隨氣上?！瘪R師認(rèn)為妊娠惡阻屬中寒夾飲者不少，婦人或素為痰濕之體，或脾陽(yáng)不振，痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，孕后血聚沖任養(yǎng)胎，沖脈氣盛，氣壅則上逆，飲隨逆氣而上故作嘔。飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，二者相互作用致嘔逆反復(fù)難愈?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，這是仲師治療痰飲病的基本原則，馬師甚為推崇，認(rèn)為對(duì)于妊娠惡阻屬寒飲中阻者，應(yīng)治以溫陽(yáng)蠲飲，行氣降逆。苓桂術(shù)甘湯是仲景“以溫藥和之”的代表方，具有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功，用于治療痰飲所致疾病有很好的療效。馬師認(rèn)為用它治療脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停的妊娠惡阻，甚為合拍。小半夏湯在《金匱要略》中用于治療“心下有支飲”而嘔者，由半夏、生姜兩藥組成。其中半夏燥濕化痰滌飲，生姜制半夏之性，兩者又均可降逆止嘔，故對(duì)于飲邪作祟而致妊娠惡阻者，馬師常用小半夏湯組合其他方劑治療。五苓散可溫陽(yáng)化氣、滲水利濕，仲景用其治療外有表證伴內(nèi)停水濕者，《金匱要略》又載有“吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，馬師[7]以此為據(jù)，用五苓散治療寒飲內(nèi)停惡阻者，效果極佳。馬師臨證用此法治療惡阻者不勝枚舉，所選經(jīng)方尚有豬苓散、茯苓澤瀉湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、小半夏加茯苓湯、橘枳姜湯等。

醫(yī)案舉隅：患者谷某某，33歲，2012年10月10日就診。孕50余天，惡心嘔吐，納欠，喜飲，飲入舒，多飲則嘔數(shù)日。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。證型：寒飲中阻證。治法：健脾利濕化飲。方藥：豬苓散加味。豬苓 12g，白術(shù) 12g，茯苓 12g，半夏 10g，雞內(nèi)金 6g，炒麥芽10g，炒谷芽10g。服藥7劑，上癥好轉(zhuǎn)。

5 清肝疏氣，和胃降逆

朱丹溪[8]曰：“有妊二月，嘔吐眩暈，脈之左弦而弱，此惡阻。因怒氣所激，肝氣傷，又挾胎氣上逆……”朱氏認(rèn)為妊娠惡阻病因在于氣血內(nèi)郁，并指出怒氣傷肝可引起胃失和降而致孕婦嘔吐。馬師認(rèn)為，妊娠期間，血聚沖任養(yǎng)胎，沖脈氣盛，肝血不足，肝火偏旺，肝火犯胃，加之沖氣上逆，胃失和降，致惡心、干嘔、口苦、納欠、泛酸等肝胃不和型妊娠惡阻之癥。鑒于此，馬師靈活運(yùn)用小柴胡湯、半夏瀉心湯、左金丸以及自擬方等治療，均獲良效?！端貑?wèn)·至真要大論》載，“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?；馃岙?dāng)清，氣逆當(dāng)降，故臨床治療時(shí)當(dāng)以清肝疏氣，和胃降逆為主。左金丸源自《丹溪心法》，方中黃連為君藥，清肝瀉火，尚可清胃熱，但對(duì)于氣郁化火之證，若純用大苦大寒之品，易致郁結(jié)難開(kāi)，而又恐折傷中陽(yáng)，故佐用少量辛熱之吳茱萸，既可疏肝解郁以調(diào)暢肝氣；又可反制黃連之寒，使內(nèi)火得瀉而無(wú)涼遏之弊；尚能和胃降逆氣。臨證時(shí)，馬師以左金丸為主方清瀉肝火并加味疏肝理氣、和胃止嘔之品治療本病。小柴胡湯乃治療“胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔”等少陽(yáng)證之主方，經(jīng)文又有“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之訓(xùn)，用小柴胡湯治療惡阻屬于肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜兼有表證者效果也極佳。另馬師擅長(zhǎng)運(yùn)用食物藥治病?！端貑?wèn)·至真要大論》有“夫五味入胃，各有所喜，酸先入肝……甘先入脾”，《本草綱目》中有“酸甘化陰”之說(shuō)，故馬師認(rèn)為可選用酸甘食物來(lái)養(yǎng)肝和胃。烏梅味酸性平，補(bǔ)肝血、安胃氣，白糖味甘性平，和中緩急、生津潤(rùn)燥，馬老以二藥合用來(lái)養(yǎng)其肝和其胃，并用其治療妊娠惡阻肝胃不和證效果頗佳，由于是食物藥，無(wú)副作用，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)接受性良好，無(wú)用藥之虞[5]。

醫(yī)案舉隅：患者朱某，28歲，2015年9月30日就診。妊娠51天，惡心泛酸，噯氣，口干喜飲。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)滑。證型：肝熱犯胃證。治法：清肝和胃，調(diào)氣降逆。方藥：自擬方：鉤藤10g，淡竹葉10g，佛手柑10g，半夏6g，佩蘭6g，茯苓10g。服藥3劑，惡心泛酸消失。

6 結(jié)語(yǔ)

妊娠惡阻是妊娠早期常見(jiàn)病，也是難治疾病，嚴(yán)重者發(fā)生酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，甚至危及孕婦生命。對(duì)于妊娠劇吐的治療西醫(yī)多為對(duì)不良并發(fā)癥的預(yù)防性治療，相對(duì)而言，中醫(yī)治療對(duì)嘔吐、納差等癥狀的緩解更有針對(duì)性，但因本病病因病機(jī)復(fù)雜、證型繁多，治療起來(lái)也頗為棘手，若辨證有誤，不但無(wú)效而反加重患者負(fù)擔(dān)。馬師從事婦科臨床及教學(xué)工作數(shù)十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，善于思考和創(chuàng)新，無(wú)論對(duì)經(jīng)方或時(shí)方均有深入的研究，并能對(duì)其進(jìn)行很好的繼承及發(fā)揮式應(yīng)用。臨床治療妊娠惡阻時(shí)，馬師認(rèn)為重在辨證論治，通過(guò)詳審病機(jī)，針對(duì)不同情況，采取不同治則，應(yīng)用不同方藥，且考慮到妊娠惡阻者其對(duì)于各種不良?xì)馕懂惓Ｃ舾?，在遣方用藥時(shí)，馬老認(rèn)為能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)，能用平和者即不用氣味雄烈之品，故會(huì)優(yōu)先選用藥簡(jiǎn)力專之經(jīng)方，亦有部分醫(yī)案乃使用時(shí)方加減或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方，常能取得良效，實(shí)乃我輩學(xué)習(xí)之典范，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒及推廣。