益氣生血法治療肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的機(jī)理探討

隋華 周琪 胡鳳林,

1.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 大連 116000 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室 3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合普外科

肛瘺是指肛管或直腸與肛門(mén)周圍皮膚相通所形成的一種管道，亦稱肛管直腸瘺，簡(jiǎn)稱為肛瘺[1]。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的肛漏，古代文獻(xiàn)又稱痔漏、漏瘡、穿腸瘺等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期為肛瘺。肛瘺多為化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染所致，如結(jié)核、克羅恩病等。其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)肛旁腫痛、流膿、肛門(mén)瘙癢及排便不暢，病情嚴(yán)重者可伴有全身癥狀。

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病，無(wú)自愈傾向，一旦確診，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)有切開(kāi)（低位瘺）、掛線（高位瘺）等方法。肛瘺術(shù)后切口為臨床最常見(jiàn)的開(kāi)放性或半開(kāi)放性切口，加之肛門(mén)部位處于消化道末段，腸道菌群種類復(fù)雜，容易受到腸內(nèi)外細(xì)菌感染，術(shù)后創(chuàng)面不易保持清潔干燥。尤其是復(fù)雜性肛瘺，其創(chuàng)腔較大、較深，更易導(dǎo)致切口愈合緩慢或遷延不愈。關(guān)于如何加速其修復(fù)，是肛腸領(lǐng)域面臨已久的難題。

1 中醫(yī)對(duì)肛瘺及肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)肛瘺的認(rèn)識(shí) 早在春秋戰(zhàn)國(guó) (前770～前221)時(shí)期，就已有“瘺”的病名記載，最早見(jiàn)于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“合水出于其陰，而北流注于洛，多魚(yú)，狀如鱖，居逵，倉(cāng)文赤尾，食者不癰，可以為瘺?！盵2]《素問(wèn)·生氣通天論篇》中也有記載，認(rèn)為是寒邪凝滯經(jīng)脈而導(dǎo)致“漏”,“寒氣從之，乃生大漏，陷脈為漏，留連肉腠”，這里所說(shuō)的“漏”包括了全身各部位的瘺管，而不單單是指肛門(mén)部的瘺管?！短绞セ莘健吩唬骸胺蛑摊浾撸芍T痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有瘡或作鼠乳，或生結(jié)核，穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”[3]這里說(shuō)的痔漏，即為肛瘺，首次將肛瘺與痔瘡區(qū)別開(kāi)來(lái)，對(duì)肛瘺的形成及主癥論述也較前人更為詳細(xì)。

中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺的病機(jī)不外三條：一則肛癰潰后，濕熱未清，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，留連肉腠，瘡口不合，日久成漏。二則病久正虛，肺脾兩虛，氣血不足，不能托毒外出，濕熱留戀，久不收口，形成漏患。三則虛勞久嗽，肺脾腎三臟陰液虧虛，邪乘下位，濕熱之邪流注肛門(mén)，郁久化膿化腐，穿腸透穴成漏。正如《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要·醫(yī)法補(bǔ)要·痔瘡》中說(shuō)：“濕熱下注大腸，從肛門(mén)先發(fā)小疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月余又潰?！盵4]濕熱蘊(yùn)結(jié)于肛周為肛瘺的主要病因病機(jī)。

1.2 中醫(yī)對(duì)肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的認(rèn)識(shí) 肛瘺術(shù)后愈合緩慢的創(chuàng)面，屬于中醫(yī)潰瘍的范疇?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇中指出：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲(chóng)獸所傷?！本科洳∫?，肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面屬金刃所傷。

相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將創(chuàng)傷愈合劃分為炎癥反應(yīng)期、肉芽組織增生期、組織塑形期三個(gè)階段，中醫(yī)也將瘡瘍愈合大致分為初、中、后三期，各個(gè)時(shí)期的病機(jī)側(cè)重點(diǎn)亦有不同，根據(jù)其病機(jī)可分為三個(gè)類型。

1.2.1 氣血凝滯 初期，因受金刃傷害，肌膚、肌肉受損，致脈絡(luò)斷裂，局部氣血瘀滯于脈外，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛，故臨床主要表現(xiàn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面劇烈疼痛。此時(shí)創(chuàng)面嬌嫩，御邪力弱，易受感染。明·陳實(shí)功[5]在《外科正宗·癰疽治法總論》中亦云：“但諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，當(dāng)用溫暖散滯、行瘀、拔毒、活血藥用之，方為妥當(dāng)也?！?/p>

1.2.2 膿腐存留 中期，經(jīng)治療后，創(chuàng)面瘀滯未盡，或正虛不能抗邪，余邪未清，郁而化熱，肉腐為膿，則新肉不生。如若肛瘺手術(shù)為顧及整體肛門(mén)形狀或?yàn)楸Ｗo(hù)肛門(mén)的功能，創(chuàng)口周圍的病變組織切除不完全，導(dǎo)致有殘留管道或有支管未切開(kāi)時(shí)，易致膿液引流不暢，膿腐存留于管道，表現(xiàn)為局部腫脹疼痛。正如隋代巢元方[6]在《諸病源候論》中記載：“諸瘡及癰疽，皆是風(fēng)濕搏血?dú)?，血?dú)馓N(yùn)結(jié)生熱，而發(fā)肌肉成瘡，久不瘥者，多生惡肉，四邊突起，而好肉不生。此有毒熱不盡，經(jīng)絡(luò)尚壅，血?dú)獠恢凉室?。?/p>

1.2.3 氣血虧虛 后期，肛瘺術(shù)后日久耗傷正氣，氣血虧耗，創(chuàng)面血脈經(jīng)絡(luò)初通而尚未充盈流暢，氣血不能濡養(yǎng)，致創(chuàng)面新肉生長(zhǎng)緩慢，遷延不愈。如宋代陳自明[7]在《外科精要》中說(shuō)：“治癰久而瘡口不合，其肉白而膿少，此為瘡口冷滯，乃病人氣血枯竭，不潮于瘡，遂至如是?！痹R德之[8]在《外科精義·論瘡疽腫虛實(shí)法》中也說(shuō)：“凡諸瘡疽膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，肌寒肉冷，自汗色脫者，氣血之虛也。”明代汪機(jī)[9]《外科理例·生肌止痛四十四》亦云：“肌肉，脾之所主也。潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然?！币陨现T家均認(rèn)為氣血之虛為外科瘡瘍經(jīng)久不愈的主要病機(jī)。由此可知，氣血虧虛亦是肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的主要病機(jī)。

在實(shí)際臨床中，肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的病機(jī)紛繁復(fù)雜，不能單以上述三種簡(jiǎn)單論之，但從中仍可看出，在肛瘺術(shù)后切口恢復(fù)的不同階段，氣血是貫穿始終的主線。特別是在后期，氣血對(duì)于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的生肌收口尤為重要，且臨床多以氣血虧虛為主要病機(jī)。

2 肛瘺及肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的判定標(biāo)準(zhǔn)

2.1 肛瘺的判定標(biāo)準(zhǔn) 肛瘺可通過(guò)四個(gè)方面進(jìn)行診斷：（1）癥狀：患者通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行破潰或曾切開(kāi)引流的病史，主要表現(xiàn)為間歇性肛周流膿、疼痛（或局部墜脹不適感）、瘙癢（可伴肛周濕瘡）。（2）?？茩z查：肛門(mén)視診可見(jiàn)外口；直腸指診可在肛管的后側(cè)、齒線附近摸到中心凹陷的小硬結(jié)，有輕微壓痛，往往是肛瘺的原發(fā)性內(nèi)口。（3）分類：低位單純性肛瘺，只有一條管道，且位于外括約肌深層以下；低位復(fù)雜性肛瘺：具有二條以上管道，位于外括約肌深層以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口；高位單純性肛瘺，只有一條管道，穿越外括約肌深層或位于其上；高位復(fù)雜性肛瘺，具有二條以上管道，位于外括約肌深層以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。（4）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：包括碘化油造影檢查、亞甲藍(lán)染色檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查、探針檢查、CT、磁共振等。臨床常用亞甲藍(lán)染色檢查及探針檢查。[10]

2.2 肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的判定標(biāo)準(zhǔn) 切口愈合緩慢是指切口經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的常規(guī)治療，未能達(dá)到如期愈合。[11]通過(guò)臨床觀察，肛瘺術(shù)后三周及以上，經(jīng)常規(guī)換藥療效不明顯并出現(xiàn)下列情況，可作為診斷肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的判定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)肉芽組織覆蓋或肉芽組織生長(zhǎng)不良，創(chuàng)面色澤蒼白或色暗；創(chuàng)緣無(wú)明顯新生皮膚出現(xiàn)；創(chuàng)面分泌物較多。如出現(xiàn)以上三種情況中的任意一項(xiàng)即可判定為肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢。

3 益氣生血法促進(jìn)肛瘺術(shù)后切口愈合的機(jī)理

3.1 氣血與肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的關(guān)系 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“人之所有者，血與氣耳?！庇纱丝梢?jiàn)氣血對(duì)于人體的重要性。氣者，血之帥，是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)?！峨y經(jīng)·八難》說(shuō)：“氣者，人之根本也?！盵12]人體之氣具有推動(dòng)與調(diào)控、溫煦與涼潤(rùn)、防御、固攝及中介功能，它們密切配合，相互為用，共同維持人體的正常生理活動(dòng)?！鹅`樞·決氣篇》稱氣具有“宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉”的作用。血者，氣之母，是循行于脈中而富有營(yíng)養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，由水谷之精化生而成，正如《靈樞·決氣篇》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖哼\(yùn)行于脈道之中，循環(huán)不已，遍布全身濡養(yǎng)全身臟腑組織器官，并能化神?！端貑?wèn)·五藏生成》記載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！庇帧鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“血之與氣，異名同類焉。”由此可見(jiàn)氣與血之間的密切關(guān)系。清代唐容川[13]4在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中說(shuō)，“運(yùn)血者即是氣”，氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，“守氣者即是血”，血為氣之母，血能養(yǎng)氣、載氣，氣血之間協(xié)調(diào)平衡則人體生命活動(dòng)得以正常進(jìn)行，否則“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?/p>

瘡瘍是一切體表外科疾患的總稱，潰瘍是瘡瘍的常見(jiàn)類型，而肛瘺術(shù)后愈合緩慢的創(chuàng)面屬于潰瘍的范疇。因而，氣血與瘡瘍的關(guān)系可從側(cè)面反映氣血與肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的關(guān)系。清代唐容川[13]73認(rèn)為：“氣為血所郁則痛，血為氣所蒸則化為膿。今舉外證比例。凡氣盛者瘡易托化，氣虛者瘡難托化。氣即水也，氣至則水至。故血從氣化，則從其水之形，而變?yōu)槟?。刀傷粘水，亦從水而化膿。水即氣之質(zhì)。有如此者，是故閃跌血積，得氣化之，則腫處成膿，不得氣化之，則腫處仍是血。以知血從氣，氣運(yùn)血。凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣?！闭f(shuō)明氣血在瘡瘍的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及治療過(guò)程中均起著重要作用，所以有“氣血是瘡瘍之本”[14]的說(shuō)法。由此可知，氣血與肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的治療及預(yù)后亦關(guān)系密切，尤其是病程長(zhǎng)短及預(yù)后良否基本取決于氣血的盛衰。氣虛者則難于起發(fā)、破潰，血少者則難于生肌收口。故氣血盛者，多為順證，可使病勢(shì)局限，且潰后腐肉易脫落、易生肌愈合，不易發(fā)生瘡毒內(nèi)陷。氣血衰者，多為逆證，則病勢(shì)多不局限，且潰后腐肉難脫、難生肌愈合，甚則容易深竄筋骨，發(fā)生走黃、內(nèi)陷。故《靈樞·痛疽篇》云：“膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣?！泵鳌埥橘e[15]589也在《景岳全書(shū)》中云：“若不生肌，不收斂，脾氣虛也?！?/p>

3.2 益氣生血法于肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的作用

氣血與肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的關(guān)系密切，治療中當(dāng)用扶正托毒、調(diào)補(bǔ)氣血之法，幫助氣血恢復(fù)，使之運(yùn)行有序，從而促進(jìn)切口愈合。尤其肛瘺術(shù)后日久，耗傷氣血，膿血引流后，氣血更傷，故在肛瘺術(shù)后切口愈合的后期更需多用補(bǔ)益氣血之品，以加速切口愈合。如《景岳全書(shū)》說(shuō)：“＜心法＞曰：凡瘡口不合，膿水清稀，氣血俱虛也?！盵15]564《外科理例·生肌止痛四十四》中也說(shuō)：“生肌之法當(dāng)先理脾胃助氣血為主，則肌肉自生?！盵9]

肛瘺術(shù)后切口愈合緩慢的診斷時(shí)間多在三周以上，屬于中醫(yī)瘡瘍愈合的后期，多屬氣血虧虛證，當(dāng)用補(bǔ)法，故此時(shí)中醫(yī)辨證用藥應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主，清利濕熱、疏通經(jīng)絡(luò)為輔，此為“治病求本”之法。蓋“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”[16]，再者氣為血之帥，氣能生血、行血，當(dāng)以益氣之法行補(bǔ)血活血法之妙，故在益氣生血法當(dāng)中，又應(yīng)以益氣為先，爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)使創(chuàng)面收斂，并能明顯改善患者的全身狀況，其中又兼生血之用，血足則易生肌收口，最終達(dá)到氣血和調(diào)的目的。

中醫(yī)對(duì)肛瘺的研究歷史悠久，在治療肛瘺的過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其內(nèi)治及外治方法多樣，且療效顯著，均有獨(dú)特促愈功效，有著西醫(yī)難以取代的優(yōu)勢(shì)。如當(dāng)歸補(bǔ)血湯是補(bǔ)氣生血法的代表方劑，其方雖以當(dāng)歸為名，卻重用黃芪，以黃芪為君，臣以當(dāng)歸。黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為有補(bǔ)養(yǎng)作用的上品，《本經(jīng)》謂其“補(bǔ)虛”[17]，《別錄》言其“止渴，益氣”[18]，能大補(bǔ)肺脾元?dú)庖再Y氣血生化之源，且走表而能托毒排膿、生肌斂瘡。王慶其[19]教授認(rèn)為：脾主黏膜，而肛瘺切口的腸內(nèi)段屬黏膜，黃芪既可健脾益氣，又可托瘡生肌，故能較好地修復(fù)肛瘺內(nèi)口的損傷。而《景岳全書(shū)·本草正》記載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”[15]639在本方中，當(dāng)歸主養(yǎng)血和營(yíng)，又可行血，使補(bǔ)而不滯，尤為合宜。二藥相佐，一氣一血，一陰一陽(yáng)，使氣旺血生，托瘡生肌，瘡自收口愈合?，F(xiàn)代藥理研究也表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯能促進(jìn)黏膜修復(fù)、改善黏膜機(jī)械屏障功能[20]，亦可改善患者的貧血癥狀及機(jī)體免疫功能[21]，更能促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞的增生、毛細(xì)血管的生成，加速肉芽組織的生成[22]，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合。

若通過(guò)辨證論治，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)加減，或?qū)⒅兴幹谱鞒捎透?、摻藥、洗劑等劑型，采用涂擦、藥捻、坐浴熏洗等外治法作用于?chuàng)口，并結(jié)合中藥內(nèi)服，內(nèi)外合用，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪等作用，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)。如《外科大成》曰：“有漏者插以藥丁，通腸者掛以藥線，……凡插藥丁退管，不可頂?shù)?，如孔深一寸，插藥七八分為度，早晚插藥二次，至三四日，孔大加?shù)插之，至七日后，患處四邊，裂關(guān)縫，即搽玉紅膏，再七日自落，落后仍搽玉紅膏。看四邊內(nèi)外，無(wú)黑腐時(shí)，換生肌散。膿稠時(shí)，換珍珠散收口，不可貼膏藥。”[23]說(shuō)明臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的外用藥進(jìn)行術(shù)后換藥。

4 結(jié)語(yǔ)

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病，臨床以手術(shù)治療為主，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面較大、較深且為污染傷口，尤其是傳統(tǒng)手術(shù)方法如肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)等，雖手術(shù)操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低，但更易致術(shù)后切口愈合緩慢，甚至損傷肛門(mén)正常功能，而新型手術(shù)方法如纖維蛋白膠封堵術(shù)、生物補(bǔ)片填塞術(shù)等又存在著復(fù)發(fā)率高、價(jià)格昂貴等明顯缺點(diǎn)。肛瘺術(shù)后愈合緩慢的創(chuàng)面屬于中醫(yī)潰瘍的范疇，其診斷時(shí)間多在三周以上，屬于中醫(yī)瘡瘍愈合的后期，病機(jī)多為氣血兩虧，不能收斂創(chuàng)面、催生新肉。針對(duì)其病機(jī)，當(dāng)采用益氣生血法治療，其代表方當(dāng)歸補(bǔ)血湯藥味少且組方劑量明確，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)黃芪和當(dāng)歸的研究深入，適合與現(xiàn)代制藥技術(shù)結(jié)合制成注射液、油膏、洗劑等劑型，也可辨證后采用涂擦、藥捻、坐浴熏洗等外治法，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥，充分發(fā)揮傳統(tǒng)手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)在促進(jìn)肛瘺術(shù)后切口愈合方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并注重分期辨證施藥，整體觀念強(qiáng)，同時(shí)具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，有著西醫(yī)難以替代的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)需正視目前存在的不足：中醫(yī)選方用藥多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，缺乏明確的用藥標(biāo)準(zhǔn)，且中藥成份復(fù)雜，難以完成其促愈機(jī)制的研究，外用藥制作工藝也缺乏量效指標(biāo)，這些方面都制約著中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展。