腫瘤醫(yī)院住院患者發(fā)生胃管UE的臨床特征分析與對策

李曼 吳婉英 黃靜 黎昕 楊方英 劉麗華*

作者單位：310000 浙江省腫瘤醫(yī)院

非計劃性拔管（UE）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者在無拔管指征的情況下，在護理、治療或搬運過程中造成的插管脫落或意外拔管［1］，是臨床常見的護理不良事件，也是衡量住院患者護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。隨著對護理質(zhì)量敏感指標(biāo)認(rèn)識的深入，2016年《護理質(zhì)量敏感指標(biāo)》中將UE作為評價護理質(zhì)量的一個敏感指標(biāo)［2］。在發(fā)生非計劃拔管的管道中，胃管居首位［3］。由于胃管置管期間帶給腫瘤患者不同程度的舒適度改變以及患者意識狀況等原因，導(dǎo)致UE。UE的發(fā)生不僅增加了臨床護士的工作量，同時也給患者帶來身體不適，甚至?xí)绊懫渖踩?］。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)針對新生兒非計劃拔除胃管的研究較多，而專門針對腫瘤?？漆t(yī)院住院患者非計劃性拔除胃管的研究較少。本研究通過對浙江省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院護理不良事件上報系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，了解腫瘤?？漆t(yī)院住院患者胃管非計劃拔管的特征，為加強細(xì)節(jié)管理，制定合理的預(yù)防策略和規(guī)范化的流程提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2008年1月1日至2016年12月31日浙江省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院不良事件上報系統(tǒng)中胃管UE的數(shù)據(jù)庫資料，該上報系統(tǒng)共上報209例鼻胃管UE的案例。

1.2 方法 回顧性分析不良事件上報系統(tǒng)中鼻胃管UE的資料，內(nèi)容包括患者年齡、插管次數(shù)、科室、拔管時間、疾病診斷、是否有陪護人、脫管時意識狀態(tài)、24h內(nèi)用藥情況、采取的特殊防護措施、對置管重要性認(rèn)識、感覺障礙情況、活動能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，患者脫管的基本資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組患者共209例，平均年齡（63.23±9.59）歲，≤40歲5例（2.39%），41～59歲 63例（30.1%），≥ 60歲（67.51%）；UE發(fā)生時間為8∶00～16∶ 59（白班）24例（11.5%），17 ∶ 00～23 ∶ 59（前夜班）64 例（30.6%），0 ∶ 00～7 ∶ 59（后夜班）121例（57.9%）；外科、化療科（含門診化療）、放療科、婦科、ICU分別為163例（78%）、6例（2.9%）、24例（11.5%）、4例（1.9%）、12例（5.7%）；頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、婦科腫瘤、其他腫瘤患者分別為24例（11.5%）、73例（34.9%）、102例（48.8%）、4例（1.9%）、6例（2.9%）；脫管時意識狀態(tài)清醒、躁動、嗜睡瞻望、睡眠狀態(tài)的分別為183例（87.6%）、7例（3.3%）、9例（4.3%）、10例（4.8%）；209例中同時置有鼻飼管與胃管的為7例，占3.34%，209例胃管UE中有6例予拔管后重新置管，209例置管患者平均置管時間為5.9d。

3 討論

3.1 根據(jù)胃管UE發(fā)生的時間分布特征，加強重點時段管理 本資料結(jié)果顯示，57.9%的胃管UE發(fā)生在0∶00～7∶59（后夜班）時間。98%的患者是在睡眠狀態(tài)下，無意識將管道拔出，醒后對自行拔管行為不知；白天病房內(nèi)家屬、醫(yī)護人員多，溝通交流可以分散注意力，減輕患者對疾病的思考和不適的關(guān)注，同時監(jiān)督其UE的舉動；夜間腫瘤住院患者植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定增加了UE的發(fā)生率；腫瘤患者病情較特殊，夜間患者在安靜的環(huán)境對疼痛不適的自我感受更加明顯，影響到休息，在黑暗的環(huán)境中情緒易悲觀，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧分壓較清醒時低，患者易出現(xiàn)煩躁、幻覺等精神障礙，增加了UE的發(fā)生率；腫瘤患者病程相對較長，家屬經(jīng)歷長期的照顧在體力、精神和經(jīng)濟上超負(fù)荷，后期對患者的關(guān)心程度下降，尤其深夜陪護體力的不支睡意較濃，照顧松懈，監(jiān)管不到位，本資料中14%的UE患者無陪護；夜間巡視次數(shù)和巡視觀察的仔細(xì)程度等原因都增加了UE的發(fā)生率。針對后夜班胃管UE率較高的情況，護理管理者應(yīng)合理安排人力資源，根據(jù)各科室住院患者總數(shù)及患者的病情穩(wěn)定程度適當(dāng)增加后夜值班護士的人數(shù)，必要時在重點時段排備班，當(dāng)班護士應(yīng)重視本階段置管患者的管路情況，確保該時段的護理質(zhì)量安全危險因素的評估。對易發(fā)生胃管UE的時間段增加巡視次數(shù)，交接班時應(yīng)加強胃管情況的交接。

3.2 根據(jù)胃管UE發(fā)生的科室和疾病診斷特征，加強重點科室和特殊疾病患者的管理 本資料結(jié)果顯示，78%的胃管UE發(fā)生在外科，48.8% 和34.9%的胃管UE發(fā)生于腹部腫瘤患者和胸部腫瘤患者。根據(jù)疾病特征，外科胸部腫瘤、腹部腫瘤患者術(shù)后常規(guī)留置胃管，術(shù)后留置胃管患者會有惡心、嘔吐、喉嚨異物感等舒適度改變，增加了UE的發(fā)生率；根據(jù)患者的疾病情況術(shù)后會留置多根引流管，患者翻身、下地活動、大小便等日?；顒佣伎赡軐?dǎo)致UE；30.6%的患者術(shù)后躁動、譫妄、情緒不佳、依從性較差等，若護士未做好相應(yīng)意識狀態(tài)的評估，患者會自行拔管，也增加了UE的發(fā)生率。相關(guān)研究表明［5］，胃管留置期間的不適感程度對患者拔管意愿有影響。胸部腫瘤患者在留置胃管期間會出現(xiàn)不同程度的舒適度改變?nèi)绫茄什刻弁?、口渴難耐、口腔干燥等，都會促使患者表達(dá)拔管意愿，增加了UE的發(fā)生率［6］。本資料也表明在留置胃管期間明確有拔管意圖患者的高達(dá)47.4%，由于難以承受置管期間不適而自行拔管的占30.6%。針對外科、胸部腫瘤、腹部腫瘤患者胃管UE率較高的情況，護理管理者應(yīng)增加以上高風(fēng)險科室的護士人數(shù)；制定認(rèn)知培訓(xùn)（胃管UE率高的原因，UE的危害）、評估技能培訓(xùn)（腫瘤患者意識狀態(tài)評估；以往是否有過插胃管，是否發(fā)生過UE；危重患者生理心理狀況評估）、護理對策培訓(xùn)（導(dǎo)管固定技巧，耐受程度，UE后病情的正確評估）；重點管理UE高危人群，充分評估高風(fēng)險特殊疾病患者UE的危險因素，加強細(xì)節(jié)管理和重點患者的防護，保證高風(fēng)險科室的護理質(zhì)量安全。同時嘗試采用多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護理模式，相關(guān)研究也表明應(yīng)用此模式術(shù)后不留置胃管或者提前拔除胃管并未增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時間，同時改善了患者術(shù)后的康復(fù)情況。

3.3 根據(jù)胃管UE發(fā)生的年齡和意識狀態(tài)特征，加強年齡＞60歲和意識清醒患者的管理 本資料顯示，67.51%的胃管UE發(fā)生于年齡＞60歲的患者?？紤]原因：本組發(fā)生胃管UE的患者83.7%的是胸部腫瘤和腹部腫瘤患者，而根據(jù)這兩類疾病發(fā)生的流行病學(xué)特征，＞60歲的人群患病率更高；隨著我國人口的老齡化，60歲并不意味著進入老年期。在腫瘤治療期間情緒不穩(wěn)定，易怒，急躁，求生欲望強烈，但心理耐受力較差。老年患者生理機能的減退，聽力、信息接收能力較差，對侵入性創(chuàng)傷耐受能力差；老年人性格比較固執(zhí)，不聽勸告。當(dāng)留置胃管使其舒適度改變或者無法接受角色的轉(zhuǎn)變等，致使軀干或四肢過度活動而無意識的拔除胃管。針對此年齡階段留置胃管的腫瘤患者，認(rèn)真評估患者的心理狀態(tài)，加強心理護理和宣教，指出負(fù)面情緒及行為對疾病恢復(fù)及預(yù)后的影響；必要時心理咨詢師應(yīng)給予相應(yīng)的指導(dǎo)。本組資料顯示，87.6%的胃管UE發(fā)生于患者意識清醒的狀態(tài)下。清醒的腫瘤住院患者不理解插胃管帶來的痛苦，腫瘤患者術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管，或留置胃管患者因舒適度的改變、煩躁易發(fā)生脫管；在臨床工作中，根據(jù)慣性思維護士更多的是關(guān)注躁動、嗜睡、瞻望等這些意識狀態(tài)較差的患者，而本資料結(jié)果提示臨床工作者，應(yīng)加強對清醒狀態(tài)下留置胃管的腫瘤住院患者的關(guān)注，加強此類患者的管道風(fēng)險管理，以防各種原因?qū)е碌奈腹躑E。

3.4 腫瘤患者插管數(shù)量和采取的特殊防護措施、活動能力、置管天數(shù)對UE的影響 本資料結(jié)果中協(xié)助支持活動能力的患者UE的發(fā)生率最高，而缺乏適當(dāng)?shù)闹w約束活動能力的患者UE發(fā)生率只有1%。關(guān)于肢體約束對UE的發(fā)生率仍無定論，存在分歧，相關(guān)研究結(jié)果［7］顯示，使用有效保護約束工具可以降低UE的發(fā)生。國內(nèi)大量文獻(xiàn)報道肢體約束是減少UE發(fā)生的有效方法。然而近幾年來，越來越多的文獻(xiàn)研究表明肢體約束增加了UE的發(fā)病率［8］。在歐洲肢體約束被認(rèn)為是UE發(fā)生最主要的因素。肢體約束引起多種不良反應(yīng)，如高血壓、心動過速、循環(huán)受損、神經(jīng)受損、壓瘡等。活動能力中肢體約束對腫瘤住院患者的影響相關(guān)研究較少。另本資料中不同插管數(shù)量、不同置管天數(shù)、不同的特殊防護措施對UE的結(jié)果均有影響。

綜上所述，除患者的年齡、意識狀態(tài)、疾病特征等，患者插管的次數(shù)、24h內(nèi)用藥情況、采取的特殊防護措施等也會增加胃管UE的發(fā)生。因此，護理人員應(yīng)充分評估腫瘤專科醫(yī)院住院患者胃管UE的危險因素，加強細(xì)節(jié)管理和重點患者的防護，以減輕UE的風(fēng)險。由于本研究樣本量較小，一定程度上僅能反映本院的特征，且由于腫瘤疾病患者的特點，結(jié)果有一定的局限性，今后將對如何優(yōu)化管路護理程序，提高管路護理質(zhì)量進行多中心、大樣本的深入研究。對UE的防范尚缺少一個貫穿患者置管治療整個過程的集束化護理策略，這將是今后的研究重點。