PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在整形外科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李大濤 張如鴻

【提要】目前，整形外科教學(xué)仍以傳統(tǒng)的授課方式為主。運(yùn)用有效的教學(xué)方法，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，是帶教老師的重要任務(wù)。為了培養(yǎng)研究生獨(dú)立鉆研的精神，提高他們的臨床實(shí)踐能力及綜合素質(zhì)，我們將PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式應(yīng)用于整形外科研究生臨床教學(xué)中，以期提高臨床教學(xué)效果。

整形外科涉及學(xué)科范圍廣，臨床實(shí)踐性強(qiáng)，治療方法多樣，知識更新快，無統(tǒng)一教材指導(dǎo)理論學(xué)習(xí)。多數(shù)醫(yī)學(xué)院本科階段未開設(shè)整形外科課程，或僅以整形外科基礎(chǔ)理論為選修課。目前，國內(nèi)整形外科教學(xué)主要在研究生階段完成，該階段學(xué)生大部分時間用于相關(guān)的基礎(chǔ)科研及臨床醫(yī)療文書書寫，臨床學(xué)習(xí)時間有限。因此，系統(tǒng)學(xué)習(xí)整形外科理論知識和基本技能的時間不足，不同醫(yī)學(xué)院、不同導(dǎo)師對學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的指導(dǎo)方法也不完全相同，使學(xué)生最終獲得的臨床知識及技能水平參差不齊。而研究生階段學(xué)到的整形外科臨床思維方法和基本技能將在其后續(xù)的職業(yè)生涯中產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，因此在有限的培養(yǎng)時間內(nèi)，使學(xué)生盡可能多地掌握整形外科基礎(chǔ)理論、臨床技能、思維習(xí)慣、研究方法是非常必要的[1]。

目前，整形外科研究生培養(yǎng)仍以授課為主（Lecture-based learning，LBL）和以病例為主的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）[2]。LBL 教學(xué)法是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方法，主要以“教師教，學(xué)生學(xué)”為主的單向式信息傳遞教學(xué)模式。CBL 教學(xué)模式主要是以病例為先導(dǎo)、學(xué)生為主題的討論式教學(xué)模式。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為中心，以學(xué)生為主體，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，引導(dǎo)學(xué)生主動參與，激發(fā)其主動學(xué)習(xí)的興趣，以提高解決問題、文獻(xiàn)檢索和知識綜合的能力[3]。PBL 適合理論知識教學(xué)，而CBL 教學(xué)法適合臨床知識教學(xué)[4-5]，兩者的結(jié)合在整形外科教學(xué)中有著很好的應(yīng)用前景。

目前，整形外科研究生教學(xué)偏重科研能力的培養(yǎng)，忽視臨床能力的培養(yǎng)。如何靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法，進(jìn)行教學(xué)改革的嘗試，從而達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)，是整形外科學(xué)教育的重要任務(wù)。我們將PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式應(yīng)用于整形外科研究生臨床教學(xué)中，以期為整形外科教學(xué)提供新的思路。

1 目前整形外科教學(xué)方法存在的問題

整形外科的教學(xué)內(nèi)容包括各種先天性畸形、獲得性畸形和缺損的修復(fù)再造，以及體表腫瘤、瘢痕、皮膚軟組織缺損修復(fù)和美容外科的相關(guān)知識。整形外科疾病多位于體表，相對容易對疾病做出診斷，但疾病的治療往往有多種方案。例如創(chuàng)面的修復(fù)是選擇皮瓣還是植皮，如何選擇皮瓣或皮片的來源，以及如何進(jìn)行術(shù)前設(shè)計等，對于學(xué)習(xí)者而言是極為困難的。當(dāng)前整形外科教學(xué)主要有兩種方法，教學(xué)查房形式的CBL 方法和專題講座、讀書報告、學(xué)術(shù)交流等形式的演講式教學(xué)法，這兩種教學(xué)方法能讓學(xué)生獲得廣泛的知識，但無法讓學(xué)生對所接觸的專業(yè)知識有深刻的理解，更不可能達(dá)到掌握并靈活應(yīng)用，其獨(dú)立判斷制定治療方案仍存在困難。

2 原因分析

整形外科專業(yè)性強(qiáng)、涉及范圍廣，與眾多學(xué)科密切相關(guān)，治療范圍幾乎涵蓋了人體各部位。與普外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等眾多學(xué)科存在密切關(guān)聯(lián)[6]。每位患者由于畸形和缺損的程度千差萬別，即使同一種畸形在不同個體上也表現(xiàn)出不同特點(diǎn)，例如同樣是先天性小耳畸形，每個患者殘余組織量，殘余組織位置、形態(tài)，面部伴發(fā)其他畸形情況各不相同，從而導(dǎo)致修復(fù)方法不能千篇一律，需要個體化的治療方案，很多畸形需要多次手術(shù)修復(fù)，同時要兼顧功能與外形的統(tǒng)一。另外，患者的個體差異，對手術(shù)方案、修復(fù)時間的選擇影響較大，很難形成標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。

3 教學(xué)過程的組織

3.1 分析病例，提出問題

學(xué)生對新入院的病例進(jìn)行病史詢問并查體，然后查找參考書及文獻(xiàn)，根據(jù)輔助檢查對疾病做出診斷、鑒別診斷，并查找相關(guān)的治療方法，以及這些方法所涉及的相關(guān)基礎(chǔ)知識。

3.2 查閱文獻(xiàn)搜集資料

患者入院第二天晨交班時，教師根據(jù)學(xué)生對疾病的理解深度提出相關(guān)問題，分析各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防措施。通過老師的引導(dǎo)，讓學(xué)生更深入地進(jìn)行相關(guān)理論知識的搜集與分析，并進(jìn)行歸納整理。

3.3 集中討論，解決問題

第三天可在老師的引導(dǎo)下展開討論，就患者的病史、照片、影像等資料并結(jié)合相關(guān)的理論問題進(jìn)行深入討論，使學(xué)生對該病例涉及的問題有更深刻的理解。同時，由學(xué)生對該病例所選擇的治療方法進(jìn)行記錄，術(shù)中術(shù)后拍照，并隨訪治療結(jié)果，在后續(xù)的教學(xué)活動中對隨訪結(jié)果進(jìn)行討論，使學(xué)生對手術(shù)方案的選擇和手術(shù)效果有更直觀的感受。每次討論后由教師進(jìn)行總結(jié)歸納，指出問題和不足。在討論過程中教師參與分析，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言和提問，并解答相關(guān)問題。通過這樣的培養(yǎng)模式，可使學(xué)生拓展知識的廣度和深度，不斷強(qiáng)化整形外科理論和臨床知識的聯(lián)系，并加深對疾病的認(rèn)識。

4 討論

整形外科實(shí)踐性很強(qiáng)，多種教學(xué)方法都有應(yīng)用，但傳統(tǒng)授課教學(xué)模式仍占據(jù)主導(dǎo)地位[7]。傳統(tǒng)教學(xué)模式比較抽象枯燥、難記憶，是以教師為中心，教師按書本內(nèi)容進(jìn)行講解，學(xué)生處于被動地位，無法對知識結(jié)構(gòu)全面把握，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，故已無法滿足臨床教學(xué)的需求，尤其是以不同的亞專業(yè)疾病為教學(xué)單元進(jìn)行教學(xué)時，不僅需傳授學(xué)生解決問題的具體知識，還要培養(yǎng)學(xué)生的推理和處理復(fù)雜問題的能力，以培養(yǎng)創(chuàng)新性思維，并能對臨床問題提出前瞻性思考。

PBL 聯(lián)合CBL 的討論式學(xué)習(xí)避免了單向傳送知識的局限，使學(xué)生從消極接受變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，鞏固了所學(xué)的知識和技能。這樣的討論式教學(xué)對培養(yǎng)研究生的科研能力也大有裨益，學(xué)生能在文獻(xiàn)查找和討論中找到研究的切入點(diǎn)。PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)法在教學(xué)活動中調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主動性，通過預(yù)先對問題所涉及知識點(diǎn)的查找、歸納、總結(jié)，以及教學(xué)過程中的集體討論，提高了學(xué)生的自學(xué)及獨(dú)立判斷解決問題的能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲。

PBL 教學(xué)法適合理論知識的學(xué)習(xí)，而整形外科因其自身學(xué)科特點(diǎn)，單純的PBL 教學(xué)不夠生動，不能激發(fā)學(xué)生的熱情。而PBL 與CBL 教學(xué)法結(jié)合則實(shí)現(xiàn)了理論知識與臨床知識的深度融合，學(xué)生對知識認(rèn)識的深度和掌握的牢固程度增加。

在教學(xué)過程中，通過搜集臨床病例資料，結(jié)合相關(guān)的知識點(diǎn)，使研究生在有限的臨床學(xué)習(xí)時間內(nèi)接觸大量的知識，這些完整的病例資料通過不斷優(yōu)化的問題設(shè)計，使研究生掌握的整形外科知識更加全面。

PBL 與CBL 教學(xué)法的結(jié)合是一種靈活而高效的教學(xué)模式，是整形外科教學(xué)的發(fā)展方向，通過病例作為引導(dǎo)，提出問題，啟發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，進(jìn)一步通過討論加深對知識的理解。兩種方法的結(jié)合進(jìn)一步提高學(xué)生臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神，促進(jìn)學(xué)生從多方面、多角度考慮問題[8]，在整形外科研究生培養(yǎng)過程中值得探索和應(yīng)用。

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法也存在一定的局限性。由于國內(nèi)教學(xué)過程受傳統(tǒng)文化影響，很難在課堂上形成熱烈的討論，學(xué)生的積極性很難調(diào)動。PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法也需要占用老師大量的時間，因此也需要有效地調(diào)動教師的積極性。