下頜角肥大的矯正術式及常見并發(fā)癥

劉思宇 綜述 呂長勝 審校

【提要】形態(tài)良好的下頜是維持面部協(xié)調的關鍵元素，下頜角整形也是面下部整形的重要組成部分。下頜角肥大屬于下頜骨的常見畸形，主要表現(xiàn)為向后向下突出或外翻的下頜角所導致的下面部寬大。下頜角肥大可手術矯正，常用術式包括下頜角全層截骨術、下頜角外板矢狀劈開截骨術、下頜角截骨聯(lián)合下頜角外板劈開截骨術，以及下頜角截骨聯(lián)合其他截骨術等，各術式有各自的適應證。近年來，數(shù)字化技術開始應用于下頜角肥大的手術治療中，應用計算機輔助設計制造技術和3D 打印技術可針對不同患者設計個性化的手術方案，還可制作用于術中截骨和定位的手術導板，以提高手術的精確性和安全性，從而獲得更好的治療效果。本文對下頜角肥大的矯正術式及常見并發(fā)癥進行綜述。

下頜角肥大又稱為“方頜畸形”，過度后突或外翻的下頜角所導致的下面部寬大是其主要特征，一般多為骨性肥大，可伴有不同程度的咬肌肥大和頰部豐滿，病因不明，病理改變主要為下頜骨的形態(tài)異常和咬肌的肥厚[1]。目前，下頜成形術已成為面部輪廓整形的重要組成部分。本文就下頜角肥大的手術治療及其并發(fā)癥的處理及預防綜述如下。

1 下頜角肥大的診斷

下頜角肥大是兩側下頜角間距離接近或大于兩側顴突間的寬度。其臨床診斷易受各種主觀因素影響，目前還缺乏統(tǒng)一的診斷標準。Barlett 等[2]認為，正常的雙下頜角間距應比雙顴突間距短10%，但該標準并不適用于東方人。這是由于東方人的下面部最外側突出點位于咬肌表面的最凸處，而非下頜角處。雖然很多患者符合Barlett 的正常測量標準，但下面部寬大依然非常明顯。也有研究認為，下頜角小于110 °即為下頜角肥大[3]。但是，上下面部過寬與下頜角角度之間并無肯定的對應關系，所以這一標準也未能被廣泛接受[1]。

2 下頜角肥大的分類及手術方式的選擇

根據下頜角的形態(tài)特征，Baek 等[1]將東方人下頜角肥大分為3 類：下頜角以向后向下突出為主；下頜角以外翻為主；下頜角向后向下突出合并外翻。根據不同的分類可選擇不同的治療方法，主要包括下頜角全層截骨術、下頜角外板矢狀劈開截骨術、下頜角全層截骨聯(lián)合下頜角外板劈開截骨術，以及下頜角截骨聯(lián)合其他截骨術（頦成形術、顴骨縮小術等），并可針對性地行咬肌部分切除術和頰脂墊摘除術。但是，每種術式各有利弊，不能單純地將一種截骨方式應用于所有的下頜角肥大患者，而應根據患者的具體情況設計個性化手術方案，以獲得更好的術后效果[4]。

目前，口內入路下頜角全層截骨和部分咬肌切除術已成為主流術式[5-6]；但筆直的直線截骨線使下頜角失去了正常自然弧度，術后側面觀極為不自然。Yang 等[7]報道了下頜骨多次直線截骨的術式，雖有所改進，但易出現(xiàn)繼發(fā)性第2 下頜角。1991 年，Jin 等[8]報道了弧形截骨治療下頜角肥大，歸來等[9]對該術式進行改進，提出了經口內入路的一次性弧形下頜角截骨術。該術式減少了多次截骨的手術步驟，有效避免了第2下頜角現(xiàn)象，同時術后側面輪廓更加自然流暢，更符合東方美學觀點，已成為經典的下頜角截骨方法。雖然弧形截骨術更符合審美要求，但實際操作中，由于口內切口視野狹窄，手術位置較深，對手術技術要求較高；尤其是下頜角向后向下突出時，下頜角區(qū)處于盲視下，若操作不當，可能造成截骨線偏斜，嚴重者可出現(xiàn)截骨失誤甚至下頜升支劈裂或骨折。

Whitaker 在1989 年最早提出并實施了下頜角外板劈除術，術后下頜角角度無明顯變化，達到了保持自然角度的效果，尤其適合高角度型下頜角肥大患者。該術式可使肥厚的下頜升支、下頜角、下頜體等骨骼變薄，目前其截骨范圍已擴大到幾乎整個下頜骨，上可至乙狀切跡下10 mm，下可達頦聯(lián)合附近[2]。該術式對正面觀的面下部整體寬度改善較大，且保留了原有下頜角的側面輪廓及下頜下緣的形態(tài)。

下頜骨全層截骨術主要適用于下頜角角度＜120 °、下頜角向后向下突出的患者。這類患者側面曲線不夠柔和，需通過改變下頜角角度以使曲線變得自然流暢。該術式以采用弧形截骨術為宜，截骨范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角及下頜體，截骨后新的下頜角與升支后緣及體部的連接自然流暢，且下頜角仍可保持一定的弧度，術后效果自然；下頜角外板矢狀劈開截骨術適用于下頜角角度＞120 °、下頜角外翻的患者。這類患者正面觀下面部寬大，但側面觀下頜角弧度尚可，該術式可使患者正面觀面下部寬度明顯減少，而下頜角角度無明顯變化，術后側面觀下頜角區(qū)仍可保持原有弧度。對于下頜角角度＜120 °、下頜角向后向下突出合并外翻的患者，如行單純下頜角截骨術可使下頜角角度變大，側面觀效果優(yōu)于術前，但正面觀下頜間距仍較寬。而單純行下頜角外板矢狀劈開截骨術則不能改變原來的下頜角角度，側面觀形態(tài)不夠理想。兩種術式聯(lián)合應用則會取得較理想的效果，術后患者雙下頜間距明顯縮小，側面觀呈現(xiàn)自然圓滑的弧度；同時，劈除外板后，向下向后突出的下頜角區(qū)更易顯露，這時再行弧形截骨視野清楚，更利于操作。

下頜外形由下頜骨和覆蓋其上的咬肌等軟組織構成。下面部輪廓的形態(tài)由軟硬組織的厚度共同決定，正面觀寬大并非單一下頜角的肥大所致。研究發(fā)現(xiàn)，下頜角點并不是下面部輪廓的最外側突出點，位于下頜角前3～4 cm，即咬肌表面的最凸處是其最外側突出點[10]。由于下頜角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚，故下頜角截骨同時行咬肌部分切除一直存在爭議。下頜角切除后，隨著咬肌附著點上移，咬肌的肌張力也隨之變化，進而咬肌本身也發(fā)生適應性變化。Lo 等[11]通過三維CT 研究發(fā)現(xiàn)，下頜成形術后咬肌體積會發(fā)生適應性萎縮，其萎縮比例達5.2%，認為咬肌體積減少的主要原因是咬肌附著點上移導致咬肌張力的降低，從而發(fā)生廢用性萎縮。因此，目前針對下頜角肥大的治療多采用單純下頜角截骨手術而不包括咬肌切除術。合并良性咬肌肥大或下頜角截骨術后對外形仍不滿意的患者，可應用肉毒毒素等進行綜合治療，多可取得滿意的效果[12]。此外，下頜角肥大常伴有小頦畸形、頰部飽滿等問題，同期可行頦成形術、自體下頜骨隆頦術、頰脂墊摘除術等，以求達到面下部整體的滿意效果。

3 手術入路的選擇

手術入路是手術成功的關鍵步驟，而整形手術對入路的要求更為嚴格。下頜角整形手術入路既要保證手術視野的充分顯露，便于手術操作，盡量減少醫(yī)源性損傷，降低手術風險，又要考慮術后美觀及患者心理訴求，盡量避免可見瘢痕。下頜角肥大的手術入路有口外入路、口內入路以及口內、外聯(lián)合入路[5，13]?？谕馇锌谛枨虚_皮膚、肌肉、骨膜層，術后瘢痕明顯；為防止面神經下頜緣支損傷，口外入路去除咬肌難度很大，同時去除頰脂墊幾乎不可能[4]，因此使該手術入路的應用明顯受限。迄今為止，口內入路仍是下頜角整形手術的主流入路?？趦惹锌诘膬?yōu)勢是無可見瘢痕，但存在視野狹窄，顯露不充分，增大手術難度及截骨不準確等問題。此外，口內切口為污染切口，術后感染可能較大。隨著內窺鏡技術的推廣，有研究嘗試將內窺鏡技術應用于口內入路[14]，可在避免口外瘢痕的同時，一定程度上彌補單純口內入路所導致的視野受限，但由于該術式需要特殊器械的協(xié)助，因而推廣普及不夠。

4 并發(fā)癥及其防治

4.1 出血和血腫

下頜骨手術出血包括術中出血、術后遲發(fā)性出血以及血腫形成。下頜角區(qū)有豐富的血管，由于口內入路手術操作空間和視野狹窄，術中損傷是造成出血的主要原因。血管損傷常見于下牙槽神經血管束、面動脈和下頜后靜脈。此外，切除咬肌或摘除頰脂墊出血、截骨面出血以及骨膜剝離時損傷肌肉出血均可造成術區(qū)出血，嚴重出血可危及生命。術中出血的處理主要是內填塞、外加壓、負壓引流等。切忌盲目反復鉗夾電凝，不僅不易止血，反而會擴大出血點甚至造成致命性的大出血。下牙槽神經血管束損傷后可出現(xiàn)截骨區(qū)血如潮涌，術前通過曲面斷層片、CT 三維成像技術等熟悉下頜管的走行可有效避免損傷下牙槽神經血管束。面動脈分支損傷時可見噴血點，多采用結扎止血。如出血點不易找到，可用紗布填塞后觀察出血情況，判斷是否需要終止手術[15]。咬肌中動脈直徑較粗（1.3 mm），損傷后出血兇猛，應盡快找到出血點進行止血，如失血量過多切勿盲目止血，局部填塞紗布1～2 塊后立即停止手術，關閉創(chuàng)面待術后2～3 d 再取出紗布。截骨面骨髓腔滲血一般滲血范圍較廣，骨蠟填塞止血效果佳，但應防止骨蠟遺留在軟組織內而導致肉芽腫。骨膜剝離時損傷肌肉造成出血，可適當加壓包扎以預防血腫形成。

4.2 形態(tài)不佳

不對稱畸形：由于手術操作是在口內完成，空間小，位置深，因而下頜骨截取多在盲視或半視狀態(tài)下進行，截骨量的多少也幾乎完全取決于經驗，難以避免出現(xiàn)兩側截骨量不一致的問題。預防此類并發(fā)癥發(fā)生的根本是避免盲目性截骨[16]。應用下頜骨曲面斷層片，CT 三維重建等手段可直觀地確定術中截骨線以及截骨量，精確指導手術操作，提高手術的安全性與精確性。

繼發(fā)性第二下頜角：是指下頜角截骨后下頜下緣出現(xiàn)棱角，外觀可見或僅可觸及，對患者心理影響較大[17]。第二下頜角的出現(xiàn)與術式選擇和操作熟練程度有關，主要原因是技術不成熟。為避免該并發(fā)癥，可采用弧形截骨術。以形成的明顯的第二下頜角只能再次手術修復。

4.3 神經損傷

頦神經損傷：原因主要包括術中牽拉過度、高速旋轉磨頭誤傷、截骨線過于靠前致意外截斷等。頦神經損傷后早期表現(xiàn)主要是口周及頦部麻木感，一般可在3～6 個月自行恢復。如術中被意外截斷，可行斷端吻合。下頜角手術時，為避免誤傷頦神經，可在剝離骨膜時將其顯露于直視下。

面神經下頜緣支損傷：多見于口外入路，損傷后常出現(xiàn)同側下唇下垂和口角歪斜畸形。過度牽拉等輕微損傷，術后神經功能可自行恢復，但意外離斷后神經功能將不可恢復。為避免面神經損傷，可采用口內入路，由于其在骨膜下進行剝離，可避開面神經分支而極少導致面神經損傷。

4.4 口周損傷及瘢痕形成

口外入路會形成可見瘢痕，口內入路易致口周損傷?？趦热肼窌r尤其是下頜角向后突出的患者，術中視野狹窄，過度牽拉易致口周拉傷，高速動力鋸軸也可誤觸口唇造成唇黏膜熱灼傷。術中拉鉤處放置濕紗布或采用聚乙烯薄膜保護套，可有效避免口周損傷。

4.5 骨折

截骨線設計不合理，術中操作粗暴及截骨線偏移等是引起骨折的常見原因，好發(fā)于髁突頸部和乙狀切跡垂直線上[18]。術中出現(xiàn)骨折，需復位后堅強內固定，術后還需配合張口訓練等治療。由于乙狀切跡部分骨質薄弱，不易劈開[19]，為防止骨折發(fā)生，行下頜骨外板劈開截骨術時截骨線不宜過高，升支部位的水平截骨線應在乙狀切跡下方1 cm 以外。弧形截骨時，在升支后緣及下頜下緣部位需截透全層骨質，以免截骨線意外向上延伸造成下頜骨升支及髁突骨折。使用骨鑿鑿取下頜角時用力需均勻，切忌暴力鑿取下頜角，必要時可托住下頜骨。

4.6 張口受限

術后早期因為腫脹和疼痛，可出現(xiàn)張口度減小，但若腫脹消退，疼痛減輕后仍訴張口不大，需引起注意。其原因可能是下頜角去除后咬肌萎縮，且肌肉附著點改變，導致肌肉平衡失調；其次可能由于顳下頜關節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)暫時性張口受限，可能為術中牽拉所致，可通過張口練習恢復。若張口受限程度較重，需警惕是否發(fā)生髁突骨折，一旦確定須立即手術復位堅強內固定，并配合后期張口訓練。

4.7 感染

下頜區(qū)的血供豐富，手術本身發(fā)生感染的幾率不高。目前最常見的感染原因是由血腫繼發(fā)，其次是切口縫合不嚴密，口腔護理差，引流放置時間過長等。術后血腫的存在使繼發(fā)感染的幾率大為增加，所以應及時清除大的血腫，較小的血腫需密切觀察。另外，截骨后盡量少用或不用骨蠟也可降低感染機會。一旦感染形成易形成頜下膿腫，需及時清除感染灶，并行局部灌洗、引流及抗感染等治療，防止繼發(fā)骨骼感染。

5 內鏡技術的應用

口內入路手術視野小，特別是下頜角向內下突出的患者，下頜角區(qū)的操作幾乎是在盲視下進行，很難準確標記下頜骨截骨線，因此無法保證截骨的精確性和對稱性，術后極易造成面部不對稱、截骨過度或截骨不足。此外，口內入路也容易損傷周圍血管和神經。1997 年，Honda 等[20]首次將內鏡輔助下口內切口下頜角截骨術應用于臨床并獲得成功。呂金陵等[14]也報道了將內窺鏡技術聯(lián)合應用于口內入路下頜角截骨術，并指出在內窺鏡直視下可準確標記下頜角截骨線，精確截取下頜角，避免了盲視下下頜升支后緣截骨不到位而造成的下頜骨意外骨折。內鏡系統(tǒng)通過把術區(qū)放大在顯示屏上，解決了切口小視野暴露不充分的問題，有效提高了手術的精確性，確保了手術效果和安全性。但目前尚無專用的內鏡，顱頜面外科專用內鏡和截骨器械仍待進一步研究開發(fā)。

6 數(shù)字化技術的應用

近年來，數(shù)字化技術的應用為顱頜面外科帶來了全新的發(fā)展。數(shù)字化技術在顱頜面外科的應用主要包括計算機輔助設計制造技術、3D 打印技術、術中導航及虛擬手術培訓等[21]。在下頜骨整形手術中，截骨線的設計是決定手術精確性和安全性的關鍵。應用計算機輔助設計制作技術，將術前三維圖像導入手術設計軟件，通過對下頜骨的虛擬截骨、移動和測量實現(xiàn)對手術方案的設計、手術操作的模擬以及術后效果的展示等[22]。此外，由于口內入路的手術視野狹窄，截骨線顯露不清晰，截骨的準確性和對稱性無法保證，應用計算機輔助設計和3D 打印技術可預先制作截骨導板，從而精確指導截骨手術進行，順利完成經口內入路的下頜角截骨術。但在實際應用導板時也存在一定的風險，由于存在切口狹窄的問題，導板置入后有可能發(fā)生位置上的偏差，進而引起截骨線的偏移，最終導致異常截骨，甚至骨折[21]。因此，更為精細、合理和可靠的手術導板有待研究。盡管數(shù)字化技術在下頜骨整形術中取得了良好的應用效果，但也存在價格昂貴、加工精度不夠、不利于廣泛推廣等諸多缺點，這些問題的解決仍需要進一步的研究。

7 小結

根據下頜角肥大的分類及患者的面部輪廓特點，合理選擇手術方案，并經充分的術前準備、精確的術前設計、熟練的手術操作以及嚴密的術后觀察，才能達到術后自然、協(xié)調的下頜輪廓，使面部在正面觀和側面觀時都符合審美要求，同時也可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。