郭勇教授運用健脾補肺法治療“四階段”肺癌的臨證經(jīng)驗

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310053

郭勇老師（以下簡稱郭師）系浙江中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，博士后合作導師，第五批浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承指導老師?，F(xiàn)任浙江省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員。郭師通過近四十載的中西醫(yī)腫瘤臨床治療實踐，率先提出中醫(yī)腫瘤治療應遵循“四階段”原則[1]，即“圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息期”四階段[1]。郭師認為在肺癌四階段中均存在肺脾氣虛癥狀，故在臨床上運用健脾補肺法對各階段的肺癌均有顯著療效。筆者有幸跟隨郭師學習，收益良多，現(xiàn)將個人所學及臨床經(jīng)驗做一小結(jié)。

1 肺脾氣虛與肺癌的發(fā)生發(fā)展

中國古代醫(yī)學雖無關(guān)于“肺癌”病名的明確記載，但在中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺積”“肺花瘡”等病癥中有類似于現(xiàn)代醫(yī)學“肺癌”的病因、病機、癥狀及治療的相關(guān)論述?！端貑枴ぴu熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》載有“壯人無積，虛則有之”，可窺見腫瘤的發(fā)生與虛證有著密切關(guān)系。古代醫(yī)學提出“肺乃氣之本，肺主氣司呼吸”，肺氣宣發(fā)則濁氣得以呼出，肺氣肅降則清氣得以吸入；“脾乃后天之本，脾主運化”，脾氣健則濕氣可化，水谷精微布散全身。郭師認為肺氣虛運行無力則氣機郁滯，血行不暢，津液失于輸布，病邪停留體內(nèi)；脾為肺之母，脾氣虛，一則“母不養(yǎng)子”，加重肺氣虛，宣降失司，二則化濕無力，痰濕內(nèi)生，加重氣機郁滯。故肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，病邪積聚，日久則發(fā)為“肺癌”。肺癌即成，癌腫日增，耗損正氣，反加重肺脾氣虛，如此“因虛致實-因?qū)嵵绿摗睈盒匝h(huán)，致人死亡。

2 健脾補肺法對治療肺癌的重要性

正氣不足，肺脾氣虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要病機?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“虛則補之。”《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！盵2]《醫(yī)宗必讀》[3]亦有“脾為中宮之土，土生金而后肺成”的論述，郭師在研習古代醫(yī)家“培土生金”的學術(shù)思想上結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，提出健脾補肺法是治療肺癌的重要方法?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)健脾補肺方六君子湯能提高巨噬細胞吞噬功能，增強機體免疫，抑制腫瘤生長[4]；張曉莉[5]發(fā)現(xiàn)健脾補肺方可提高小鼠免疫功能，減少腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。除此之外，健脾補肺方還可減少化療藥物引起的胃腸道反應及骨髓抑制等副作用[6]，增加放射線殺傷腫瘤細胞的能力同時使患者急性放射性肺炎、放射性食管炎等疾病發(fā)生率明顯降低[7]。而對晚期腫瘤患者，肺脾氣虛更甚，各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，應用健脾補肺法可改善患者全身癥狀，緩解患者痛楚，甚至延長生命周期。

3 健脾補肺法在肺癌“四階段”的靈活應用

3.1 圍手術(shù)期 手術(shù)切除仍是早期肺癌的主要治療手段，郭師認為肺癌的圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后未行輔助治療期間。術(shù)前患者多因肺脾氣虛致病，加之即將接受手術(shù)治療，可先予健脾補肺方如四君子湯干預以增加患者體力，提高患者手術(shù)耐受力，同時術(shù)前由于對自身疾病的恐懼、焦慮以及對手術(shù)的畏懼、不安心態(tài)，患者在肺脾氣虛證的同時往往伴有氣滯證，故郭師倡導在健脾補肺的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、八月扎等以疏肝理氣、調(diào)暢氣機；而術(shù)后患者多因術(shù)前胃腸道準備、術(shù)中肺臟創(chuàng)傷耗損人體正氣，肺脾氣虛證愈加明顯，常表現(xiàn)為久咳不止、干咳無痰、氣短而喘、食欲不振、腹脹便溏等癥狀，加之術(shù)中出血、術(shù)后禁食等亦可致氣血耗損，血虛不養(yǎng)，患者多伴隨面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡等血虛癥狀，此時郭師在健脾補肺方基礎(chǔ)上常佐以當歸、熟地、白芍、大棗等補血調(diào)血之品以增強患者體質(zhì)，提高患者免疫功能，幫助患者平穩(wěn)渡過手術(shù)治療期。

3.2 輔助治療期 輔助治療期是指在采取手術(shù)或局部放射治療后，為防止腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移而進行的治療，肺癌的常見輔助治療包括化療、放療、靶向及免疫治療。郭師在長期的臨床實踐中觀察到化療可能加重患者的脾虛證[8]。脾胃受損，運化失司，水液代謝障礙，濕濁停聚，痰濁壅盛，多見口膩納呆、脘腹脹悶、惡心嘔吐、腹瀉便溏等癥，故治療上應加重健脾補肺藥物的應用，在重用四君子湯的基礎(chǔ)上加用黃芪30g、黨參15g強化健脾補肺之功，同時注重利濕化濁、顧護脾胃功能，以陳皮-半夏、蒼術(shù)-川樸、藿香-佩蘭等健脾化濕之品，通過健脾補肺、利濕化濁等治療配合化療能夠起到增敏、減毒之效。郭師認為放療可歸屬于中醫(yī)的“熱毒”范疇，肺癌患者經(jīng)過局部放療后，往往因熱毒熾盛導致肺氣損傷而發(fā)生放射性肺炎及放射性食管炎，主要表現(xiàn)為干咳少痰、口渴欲飲、發(fā)熱盜汗、舌紅少津等一派肺陰虧耗的虛熱證象。郭師常常教導此階段應注意將“辨病-辨治療手段-辨證”相結(jié)合，患者病屬肺癌乃肺脾氣虛為本，放療屬火毒之邪為熱，熱邪劇烈持續(xù)作用于機體，患者雖多表現(xiàn)為陰虛火熱證，但不能忽視肺脾氣虛的本質(zhì)，故郭師在治療上以健脾補肺為基礎(chǔ)，加以炒黃芩-焦山梔、荷葉-竹葉、玉竹-蘆根等清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之品。

3.3 隨訪期 隨訪期指患者在經(jīng)歷圍手術(shù)期、輔助治療期后，瘤體已基本清除，處于無瘤生存狀態(tài)的階段。此階段患者較少受到現(xiàn)代醫(yī)學治療的干預，證候相對穩(wěn)定，辨病及辨證的權(quán)重發(fā)生變化，常以辨證為主、辨病為輔。由于肺癌病屬本虛標實，加之前期手術(shù)、放化療治療階段耗傷機體正氣，后天之本受損，肺臟受刀刃、火毒之傷，機體處于肺脾氣虛狀態(tài)的根本并未改變，同時隨訪期的肺癌患者在經(jīng)歷疾病本身、放化療治療手段等折磨后，對疾病也有一定了解，深知肺癌復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率高，擔心病情的復發(fā)轉(zhuǎn)移，患者多伴隨失眠多夢、口苦口干、心胸煩悶等肝氣郁結(jié)之證，故郭師主張在健脾補肺的基礎(chǔ)上佐以合歡皮-夜交藤-酸棗仁助眠安神，促進體力恢復，柴胡-郁金-八月札、佛手-香櫞-綠萼梅理氣解郁，疏肝達氣。

3.4 姑息期 姑息期是指患者確診肺癌時已存在遠處轉(zhuǎn)移且無法行根治性手術(shù)治療或肺癌術(shù)后及輔助放化療后出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移的階段。郭師認為姑息期患者常出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，多臟器受累，氣血運行紊亂，臟腑陰陽失衡，中醫(yī)證候十分復雜且變化迅速，但總以“正虛邪實”為基本特點，肺脾之氣虛衰至極，常累及腎陽，加之邪氣亢盛，正邪相博，除少氣懶言、體倦乏力、形體消瘦、納少、脈弱無力等肺脾氣虛癥狀外常出現(xiàn)形寒肢冷、便溏溲清、面白無華、口淡不渴等腎陽虛癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。故治療上多在健脾補肺的基礎(chǔ)上佐以萸肉、仙靈脾、仙茅、肉桂等溫陽補氣之品。姑息期患者陰陽嚴重失衡，證候復雜易變，在健脾補肺法的基礎(chǔ)上需根據(jù)辨證靈活加減調(diào)整。

4 病案舉例

王某某，男，65歲。2017年8月24日初診。主訴：右肺癌術(shù)后化療4周期，惡心嘔吐伴腹瀉5天。病史：患者2017年4月因胸悶就診查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺占位，同年5月于某三甲醫(yī)院VATS下行手術(shù)治療，病檢：（右中葉）中-低分化腺癌，大小約2*1.5*2.3cm，切緣（-），LN（1/11），TTF1（+），Ki-67(80%+)，E-21 L858R，pT1cN1M0(IIB期)。術(shù)后行PC方案（紫杉醇175mg/m2VD d1+卡鉑AUC=5 VD d1，每21天為一個周期）化療4周期，化療期間有惡心嘔吐、腹瀉，對癥治療后好轉(zhuǎn)，5天前患者行第4周期化療后再次出現(xiàn)惡心嘔吐伴腹瀉，對癥治療后改善不明顯。四診見：精神疲軟，面色少華，皮膚萎黃，氣短懶言，肢體困重，納差，大便次數(shù)增多，5～6次/日，不成形，無腥臭味，小便基本正常，舌淡胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病-肺癌，中醫(yī)辨證：肺脾氣虛-痰濕內(nèi)蘊。處方：炙黃芪30g，炒黨參、炒白術(shù)、茯苓各15g，陳皮、炒扁豆、溫山藥、藿香、佩蘭各 12g，炒稻芽、炒麥芽各9g。14劑。同時囑患者忌生冷寒涼之品。2周后復診，諸癥減輕，大便1～2次/日，尚成形，舌淡胖，苔薄白根苔厚膩，脈滑，首方改炒黨參為太子參，炙黃芪減量至12g，去陳皮、藿香、佩蘭。14劑。諸癥好轉(zhuǎn)，基本正常。

按：該患者為肺癌術(shù)后化療期間損傷脾胃，導致肺脾氣虛加重并出現(xiàn)濕邪內(nèi)停。肺脾氣虛，宣降失調(diào)，運化無力，則精神疲軟，面色少華，皮膚萎黃，氣短懶言；水液停聚，痰濕內(nèi)生，則肢體困重，納差腹瀉，根苔厚膩，病屬本虛標實，證為肺脾氣虛兼痰濕停聚證。治療以六君子湯為基礎(chǔ)加減，方中炙黃芪甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，不僅能補益肺脾，現(xiàn)代藥理學研究還發(fā)現(xiàn)黃芪在增強抗腫瘤作用[9]的同時能降低鉑類藥物毒副作用[10]，配合炒黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾補肺同為君藥，陳皮、炒扁豆、溫山藥、藿香、佩蘭健脾化濕共為臣藥，佐以炒稻芽、炒麥芽健脾和中、消食和胃。郭師用藥注重藥少而精、藥專而宏，抓住重點，提綱挈領(lǐng)，此方諸藥同用共奏健脾補肺，除濕止瀉之功。復診，腹瀉好轉(zhuǎn)，舌淡胖，苔薄白根苔厚膩，脈滑，肺脾功能逐步恢復，減黃芪、改黨參為太子參以補氣同時顧護肺陰；濕邪漸退，去陳皮、藿香、佩蘭以防久用耗氣傷陰，余后隨訪1年隨癥加減，未再復發(fā)。

5 結(jié)語

肺癌是當今世界嚴重威脅人群生命健康的惡性腫瘤之一，雖然當代醫(yī)學手段如手術(shù)、化療、放療等已取得一定療效，但多數(shù)治療手段都為有傷性治療，給患者原本虛弱的身體帶來二次打擊，具有一定局限性。中醫(yī)藥不僅具有一定的抗癌功效，具有殺傷腫瘤細胞的能力，還可以通過與手術(shù)、化療、放療治療等配合，調(diào)整患者機體氣血陰陽，改變肺癌患者機體微環(huán)境，起到增效減毒作用。郭師根據(jù)多年對肺癌的研究及臨床經(jīng)驗，提出在整合醫(yī)學時代的背景下，肺癌的治療應該是中醫(yī)與西醫(yī)相互配合，各取所長，相輔相成。肺脾氣虛是肺癌的根本病因，肺脾氣虛證伴隨肺癌發(fā)生、發(fā)展的全過程，應把健脾補肺思想貫穿到肺癌中醫(yī)藥治療的各個階段。而腫瘤是一個全身性疾病，中醫(yī)證候復雜多變，且不可一概而論，醫(yī)者需將辨病與辨證相結(jié)合，權(quán)衡兩者輕重，同時結(jié)合患者體質(zhì)、西醫(yī)治療方案及季節(jié)氣候變化等對中醫(yī)證候的影響進行合理合據(jù)的辨證施治，在健脾補肺的基礎(chǔ)上適時佐以疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱、活血補血、溫補腎陽等治法，從而平衡陰陽，改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量，甚至延長患者生存期。