從肝論治反流性食管炎的研究進展

于磊 楊明會

胃食管反流指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的燒心等癥狀，并可以導致出現(xiàn)食管炎和咽、喉、氣道這些食管之外的組織損傷，而且20%～40%的胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可見食管黏膜糜爛或潰瘍等炎癥改變，這被稱為反流性食管炎。內(nèi)鏡是診斷反流性食管炎最準確的方法，并且能夠準確判斷反流性食管炎的嚴重程度及并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他因素引起的食管炎相鑒別。目前的治療方式主要是采用H2受體拮抗劑、胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抗酸藥[1]。其中PPI類使用最為廣泛。PPI類藥物一般用于反流性食管炎的維持治療，但其不良反應(yīng)也引起人們關(guān)注。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和血液系統(tǒng)，而且停藥之后酸反跳(可以再次誘發(fā)酸相關(guān)癥狀的出現(xiàn))[2-3]。在中醫(yī)理論中，雖不存在反流性食管炎這一病名，但可在整體觀念的指導下針對其癥狀進行辨證論治，而且歷經(jīng)數(shù)千年的醫(yī)療實踐，中醫(yī)學在利用中藥治療此類疾病方面有豐富的經(jīng)驗，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將本病的中醫(yī)診療狀況做如下綜述。

1 中醫(yī)病因病機

本病病位主要在食道，累及口腔、胃腑，常因飲食失節(jié)、情志不暢、勞逸不適，損傷脾胃[4]。《太陰陽明論》云：“太陰、陽明為表里，脾胃脈也……陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者陽受之，食飲不節(jié)，起居不時者陰受之?！逼⑽高\化離不開肝氣疏泄，情志不舒日久則肝氣郁結(jié)，肝郁日久則可化熱，表現(xiàn)為反酸，呃逆等癥狀，《臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。綜上所述，本病病機為脾胃升降失常，氣機不利。本病的病因病機可歸納為飲食不節(jié)、情志失常、后天失養(yǎng)、久病體虛所致氣機升降失常，肝失疏泄。

2 中醫(yī)藥治療

本病多屬本虛標實。本虛為氣虛、氣陰兩虛，標實為痰、熱、氣、瘀互結(jié)，脾胃升降正常情況為“清陽出上竅，濁陰出下竅”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃升降失和故生此病，因此本病的治療原則以“益氣和胃降逆，疏肝健脾固賁”為主。臨床上也大多從肝論治為主，根據(jù)各醫(yī)家臨證經(jīng)驗辨證治療，按照證型的不同，概述如下。

2.1 肝胃郁熱證 肝胃郁熱證辨證反酸燒心；胸痛連及兩脅。次癥：胃脘灼痛、嘈雜；口干口苦；大便不爽；舌紅苔黃；脈弦數(shù)。陳衛(wèi)東[5]將96例反流性食管炎肝胃郁熱證患者隨機分為治療組50例和對照組46例。治療組給予中藥蠲逆飲，對照組給予西藥埃索美拉唑鎂腸溶片。治療8周后觀察并比較兩組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效及6個月內(nèi)復發(fā)情況。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療組6個月內(nèi)復發(fā)率為19.15%(9/47)，明顯低于對照組的39.02%(16/41)。郭鳳翔[6]采用半夏瀉心湯加味治療肝胃郁熱型反流性食管炎，設(shè)置治療組和對照組各40例，治療組給與半夏瀉心湯加味，對照組給與雷貝拉唑、莫沙必利常規(guī)治療，治療1個療程后，治療組有效率85%明顯高于對照組47.5%，內(nèi)鏡下的顯效率治療組75%高于對照組的37.5%?？敌缕娴萚7]通過半夏瀉心湯加味治療反流性食管炎肝胃郁熱癥，通過設(shè)置治療組和對照組各31例，治療組給予半夏瀉心湯加味，對照組給予西藥常規(guī)治療，治療1個療程后，胃鏡療效比較中，中藥組的痊愈率高于對照組，中醫(yī)癥候比較中藥組的總有效率高于對照組。金紅艷[8]報道肝胃郁熱型反流性食道炎患者71例，將全部病例隨機分為治療組和對照組，治療組給予中藥煎劑丹梔逍遙散加減聯(lián)合西沙必利治療；對照組給予西沙必利治療，8周為1個療程。2個療程治療結(jié)束后，觀察患者癥狀變化及復查胃鏡情況。結(jié)果：治療組35例患者中痊愈7例，顯效19例，改善7例，總有效率達74.29%；對照組36例患者中痊愈4例，顯效12例，改善15例，總有效率達44.44%。張紅[9]報道90例肝胃郁熱型反流性食管炎患者分為觀察組和對照組各45例，觀察組給予中醫(yī)和中平逆方治療，對照組給予西藥治療，治療1個療程(8周)后治療組的臨床癥狀療效和肝胃郁熱癥候療效分別為97.8%(44例)和95.6%(43例)；對照組的臨床癥狀療效和肝胃郁熱癥候療效分別為75.6%(34例)和77.8%(35例)。葉璐等[10]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機分為治療組與對照組，每組30例。對照組予奧美拉唑膠囊，治療組予中藥平逆方。兩組療程均為8周，結(jié)果：治療組中醫(yī)證候、內(nèi)鏡總有效率均為93.33%，對照組分別為86.67%和90.00%，治療組中醫(yī)證候及內(nèi)鏡療效均優(yōu)于對照組。治療后中醫(yī)證候積分均明顯減少，治療組、對照組的復發(fā)率分別為7.14%和73.08%，中藥復發(fā)率低。鄧素萍等[11]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機分為兩組，治療組30例內(nèi)服小柴胡湯加減，對照組30例口服奧美拉唑膠囊。結(jié)果：治療組反流性疾病問卷(RDQ)總積分與本組治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義；治療組和對照組中醫(yī)證候療效總有效率分別為86.67%和60.00%。趙艷等[12]將120例肝胃郁熱型患者隨機分為治療組60例予旋覆代赭湯加味治療，對照組60例予奧美拉唑鎂腸溶片治療，治療8周，治療組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效均優(yōu)于對照組，兩組治療后癥狀積分均較本組治療前降低，且治療組治療后燒心、胸痛癥狀積分低于對照組，兩組治療后血清MTL水平均較本組治療前升高，且治療組血清MTL水平高于對照組。

2.2 肝胃不和證 現(xiàn)代醫(yī)家多認為肝胃不和是反流性食管炎的基本病機之一，因此從此方面治療者頗多。鄭欣[13]以肝胃不和型反流性食管炎患者60例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，對照組主要采用常規(guī)西藥治療。結(jié)果：總有效率對照組和觀察組分別為70.0%和90.0%，復發(fā)率對照組和觀察組分別為26.67%和10.0%。楊鐘堡[14]將反流性食管炎患者隨機分為對照組和中醫(yī)方劑組各45例，對照組給予常規(guī)西藥治療，中醫(yī)方劑組給予柴胡疏肝散合黃連清膽湯加減治療。結(jié)果：中醫(yī)方劑組臨床療效顯著高于對照組，上腹部脹悶、噯氣、燒心感改善率均顯著高于對照組，復發(fā)率顯著低于對照組。溫慶華等[15]將反流性食管炎患者隨機分為觀察組和對照組各45例，對照組給予常規(guī)西藥治療。結(jié)果：觀察組治療總有效率97.7%高于對照組79.1%，觀察組中醫(yī)癥候積分顯著低于對照組。張道偉等[16]將70例肝胃不和型反流性食管炎患者隨機分為觀察組和對照組各35例，對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和多潘立酮治療，觀察組給予和胃飲治療，治療4周。結(jié)果：總有效率觀察組94.3%，對照組77.1%。申澤忠[17]將肝胃不和型反流性食管炎患者分為中藥組和西藥組各38例，西藥組予奧美拉唑和枸櫞酸莫沙必利治療，中藥組給予加味四逆溫膽湯治療，治療4周。結(jié)果：中藥組臨床癥狀緩解率92.11%，內(nèi)鏡下治療有效率86.84%，高于西藥組的71.05%和63.16%，復發(fā)率中藥組18.42%低于西藥組的42.11%。李奕升等[18]將90例患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和多潘立酮片，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予加味左金丸治療，連用4周。臨床療效比較，觀察組總有效率為95.5%(43/45)，對照組為93.3%(42/45)，觀察組顯效率為77.8%(35/45)，對照組為57.8%(26/45)。治療后兩組中醫(yī)證候積分均有改善，觀察組優(yōu)于對照組。胃鏡下食管炎癥改善程度比較，觀察組總有效率為96.5%(43/45)，對照組為77.8%(35/45)。郭增元等[19]將60例反流性食管炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用疏肝和胃降逆湯，對照組采用奧美拉唑腸溶片和嗎丁啉治療，治療8周后，治療組的中醫(yī)癥候積分較對照組明顯改善，胃鏡下療效治療組86.67%明顯高于對照組的70.00%，能夠明顯改善食管黏膜的情況。白亦冰[20]將臨床符合納入標準的60例反流性食管炎患者，隨機分為對照組和治療組各30例。對照組口服枸櫞酸莫沙必利片治療，治療組在應(yīng)用口服枸櫞酸莫沙必利片治療的基礎(chǔ)上加旋丹烏貝湯，觀察周期為8周，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率90.0%，食管酸暴露最長持續(xù)時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。鄭會芬[21]對符合標準患者60例給予小柴胡劑合左金丸加減治療，治療4周后，內(nèi)鏡下總有效率96.7%，中醫(yī)證候臨床療效有效率98.22%。

2.3 肝郁脾虛證 反流性食管炎肝郁脾虛型多為久病，脾胃是后天之本，脾胃同居中焦，司氣機升降，久病損傷脾胃，舒肝益氣健脾對這種類型的反流性食管炎也有很好的效果。任振學[22]對肝郁脾虛型分流性食管炎患者70例進行研究，根據(jù)入院單雙號分為研究組35例和對照組35例。對照組采用泮托拉唑腸溶膠囊治療，研究組采用柴芍六君湯治療。比較兩組患者的綜合臨床療效，治療前后中醫(yī)證候積分、治療前后內(nèi)鏡下病變程度。結(jié)果：治療后兩組中醫(yī)證候評分均顯著下降，差異顯著。治療后研究組中醫(yī)證候評分較對照組低。兩組治療后胃鏡下黏膜病變程度與治療前比較有顯著改善；研究組治療后胃鏡下黏膜病變程度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，柴芍六君湯治療肝郁脾虛型反流性食管炎能夠顯著改善患者中醫(yī)證候，改善食管黏膜病變程度。

2.4 肝胃濕熱證 反流性食管炎在南方及夏季發(fā)作，外邪致病多為濕邪、熱邪所致，加之生活節(jié)奏加快，現(xiàn)代人多壓力大，情志不暢，致肝氣郁結(jié)。故本病以肝胃濕熱證多見，治療宜以調(diào)和肝胃，清熱利濕為主。范文東等[23]將88例患者隨機分為對照組與治療組各44例。其中，對照組脫落1例，剩43例；治療組脫落2例，剩42例。對照組給予奧美拉唑腸溶膠囊及枸緣酸莫沙必利膠囊治療，治療組給予大柴胡湯治療。比較兩組的內(nèi)鏡積分和治療前后中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果：治療4周后，總有效率治療組為83.3%，高于對照組的72.1%；治療8周后，總有效率治療組為90.5%，高于對照組的83.7%。治療前，兩組各項中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。治療4周后，兩組各項中醫(yī)證候積分均較治療前降低，組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。治療8周后，兩組各項中醫(yī)證候積分均較治療4周后降低，治療組口干、口苦，身體困倦，大便不暢的證候積分均低于對照組。中藥肝胃濕熱證反流性食管炎，可緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

3 總結(jié)

反流性食管炎目前主要采用抑酸劑及保護胃黏膜等藥物治療，但并不能完全緩解部分患者的癥狀，且存在易復發(fā)、療程長、費用高等缺點。近年來，隨著對反流性食管炎研究的深入，中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢越來越明顯。首先能夠有效的緩解癥狀，中醫(yī)藥對于緩解燒心、反酸、噯氣等癥狀，效果明顯。其次，降低毒、副反應(yīng)和復發(fā)率。反流性食管炎西醫(yī)治療的副作用就在于高復發(fā)率，運用中醫(yī)中藥治療本病大大降低了復發(fā)率。本病基本病機為肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，肝胃不和，郁而化熱，使胃酸過多，并隨胃氣上逆反流到食管所致。本病初期多為實證、熱證，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期以陰津受損、痰(濕)熱阻滯為主，后期由于氣機郁滯日久胃為水谷之海，以通為用，以降為和，不降為滯，反升為逆[24]?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》曰：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”《臨證指南醫(yī)案·脾胃》亦指出：“臟宜藏，腑宜通?！睘榇耍瑥母闻K論治的反流性食管炎是治療的主要方向。我們認為疏肝和胃法為治療的基本治法，但就反流性食管炎證候?qū)W研究的文獻中還有不足，沒有組織全國性大樣本、多中心調(diào)查，調(diào)查后可以更好地分析反流性食管炎的證候分布和演變規(guī)律[25]，為臨床治療本病提供更好的依據(jù)。