胸部創(chuàng)傷630例臨床分析

李忠玉，肖慈信，彭澤文，朱帽貴，唐 瑞，胡榮興，高立明，鐘瀅濃，張 磊

（六枝特區(qū)人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553400）

隨著當代社會交通、建筑工程日益發(fā)達，隨之而來的是日益增多的交通傷、高處墜落傷、重物砸壓傷等高能損傷。在上述高能損傷中以多發(fā)傷、復合傷的高發(fā)生率為特點。其中胸部創(chuàng)傷在多發(fā)傷中所占比例通常為50%以上，是主要死亡原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，約20%～25%死于創(chuàng)傷的患者是由胸部創(chuàng)傷引起的[2]。本文通過收集回顧性研究我院收治的630例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，分析其創(chuàng)傷分布、治療及效果情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為收住入院病例，其中男448例，女182例，年齡7～88歲，平均（42±16.6）歲。創(chuàng)傷原因分布：交通傷180例，墜落傷153例，鈍器傷147例，銳器傷68例，跌倒傷44例，爆炸傷6例，擠壓傷32例。損傷類型分布：肋骨骨折468例，胸骨骨折36例，血胸、氣胸及血氣胸385例，肺挫/裂傷475例，膈肌破裂12例，主支氣管斷裂2例，心臟大血管損傷2例，合并其他部位臟器損傷116例。

1.2 治療方法

所有病例入院前或入院后常規(guī)行胸部CR或CT檢查；入院后常規(guī)給予臥床休息，心電監(jiān)測，吸氧，有效鎮(zhèn)痛，祛痰，積極輸血補液糾正休克維持循環(huán)穩(wěn)定，酌情給予預防感染或抗感染等對癥支持治療；肺挫傷嚴重者酌情短期加用激素治療，鼓勵患者積極咳嗽咳痰；根據(jù)患者具體損傷類型，分別采用局部傷口清創(chuàng)縫合、胸腔穿刺抽液抽氣、胸腔閉式引流、剖胸探查止血、肺裂傷修補、膈肌修補、支氣管吻合修補或肺切除、肋骨骨折及胸骨骨折切開復位內(nèi)固定、胸部彈性固定帶外固定等對癥處理。多發(fā)傷合并其他部位損傷患者及時請相關?？茣\聯(lián)合救治，根據(jù)各部位損傷嚴重程度決定合理的優(yōu)先處理順序，以優(yōu)先處理最影響生命的主要損傷為原則。嚴重病例合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，盡早行呼吸機輔助呼吸糾正低氧血癥[3]。所有病例在住院治療過程中根據(jù)病情酌情復查1次或多次胸部CR或CT檢查評估治療效果及指導進一步治療。

2 結 果

630例中有68例（10.8%）進行胸部手術治療，85例（13.5%）行胸腔閉式引流，51例（8.1%）進行胸腔穿刺抽液或抽氣治療，6例（1.3%）行呼吸機輔助呼吸治療。治療痊愈或好轉(zhuǎn)627人，死亡7人，死亡率為1.1%，死亡病例中3例為合并重型顱腦損傷死亡，1例因穿透傷致胸腹聯(lián)合傷失血性休克死亡，1例多發(fā)傷失血性休克死亡，2例為合并心臟大血管損傷入院2小時內(nèi)死亡。所有病例平均住院天數(shù)（12±9.6）d。所有患者出院后經(jīng)隨訪2～12月恢復良好。

3 討 論

本組病例中男性病例比例最大，21～60歲病例所占比例最高，主要是因為男性及該年齡段人群為主要勞動力及社會活動參與者。11～20歲為青少年群體，打架斗毆等違法犯罪的高發(fā)人群，本組病例68例胸部銳器傷中絕大多數(shù)（42例）發(fā)生在該年齡群體中。但隨著社會的發(fā)展、人民整體素質(zhì)的逐漸提高、法治社會的進步、治安環(huán)境的顯著改善等因素，胸部人為銳器穿刺傷病例已較以往明顯減少。創(chuàng)傷原因中交通傷最多見（28.6%），與日益發(fā)達的交通與開車群體快速增多有關；其次為墜落傷（24.3%）多見，與城鎮(zhèn)建設、交通項目建設中的高空作業(yè)及農(nóng)村大量房屋建設活動密切相關。交通傷、高墜傷在創(chuàng)傷原因比例中呈逐年上升趨勢。創(chuàng)傷類型中以肋骨骨折最為多見（74.3%），且絕大部分合并有不同程度的氣胸、血胸、血氣胸或肺挫/裂傷。其他類型損傷絕大多數(shù)為合并損傷，絕大多數(shù)均為高能損傷引起。單純發(fā)生者較少。在本組病例中，胸部創(chuàng)傷合并其他部位臟器損傷116例（18.4%），合并傷中以脊椎骨折（35例）、顱腦外傷（28例）、四肢骨折（27例）、腹腔內(nèi)臟器損傷（21例）為主。腹腔臟器損傷以肝、脾、腎等實質(zhì)臟器損傷多見。在多發(fā)傷的救治中須進行詳細的病史詢問及仔細的體格檢查，避免出現(xiàn)漏診，并及時請相關專科會診聯(lián)合搶救治療，制定合理有效治療方案，專科治療、手術可以同時或先后進行。根據(jù)病情需要在明確手術指征情況下可急診行剖胸探查、開顱手術或剖腹探查等?？剖中g治療，限期行骨折手術治療。治療過程中應以優(yōu)先處理最影響生命的損傷、其次為最影響器官功能的損傷為原則，以最大限度挽救生命及保護組織器官功能為治療宗旨。胸廓骨折的處理：胸廓骨折主要為肋骨骨折最為多見，其次為胸骨骨折。胸骨骨折發(fā)生機率較小，因?qū)π乩€(wěn)定性影響較小，一般不需要手術治療。對于疼痛明顯、骨折端錯位明顯、重疊或者胸壁不穩(wěn)定的患者可以選擇行骨折切開復位內(nèi)固定手術治療。內(nèi)固定方式有很多學者報導采用鋼絲捆綁、鎳鈦合金環(huán)抱形狀記憶合金胸骨接骨板固定、鎖定鋼板固定、鎖定鈦板固定等方法，各有優(yōu)缺點，筆者認為后三種方法最為有效。肋骨骨折中針對單根單處骨折、絕大多數(shù)多根單處肋骨骨折及部分移位不重的多根多處肋骨骨折患者，如無明顯胸廓塌陷及反常呼吸，無明顯活動性血氣胸等開胸探查指征，可予胸部彈性固定帶外固定等對癥保守治療，一般不需行單純以骨折切開復位內(nèi)固定為目的的手術治療。部分醫(yī)院醫(yī)師針對此類病人手術指征選擇較寬松，過分放大手術的優(yōu)勢，但因手術本身亦是一種創(chuàng)傷，可增加二次創(chuàng)傷及增加治療費用，通過對本院病人的對比觀察與隨訪，筆者認為手術對該類患者預后相較保守治療方法無明顯優(yōu)勢。對須剖胸探查患者術中可針對肋骨骨折端移位明顯者酌情同時行骨折復位內(nèi)固定治療。對于多根多處肋骨骨折及極少數(shù)骨折端移位明顯的多根單處肋骨骨折且合并有明顯胸廓塌陷、連枷胸、尤其不能脫離呼吸機的患者，筆者建議可行單純以骨折切開復位內(nèi)固定為目的的手術治療。臨床上使用的固定材料有鋼絲、克氏針、可吸收肋骨釘、鎳鈦合金環(huán)抱形狀記憶合金肋骨接骨板、純鈦環(huán)抱式肋骨接骨板等等。目前前兩種材料因固定效果不理想已基本不用，后兩種材料目前使用最廣泛，操作方便，固定牽靠，效果良好，缺點是價格昂貴。手術方式選擇上近年來有很多學者報道行電視胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復位內(nèi)固定治療，切口報道在3～7 cm，創(chuàng)傷小。但總結多篇報道胸腔鏡主要作用為精準定位骨折端作用，但筆者認為稍有經(jīng)驗的專科醫(yī)師憑影像學檢查及體征基本均能準確定位骨折端。胸壁小切口顯露范圍較局限，適用于3～4根以內(nèi)肋骨骨折且骨折處較集中患者，筆者觀點認為胸壁小切口對于4根以上單處及多處肋骨骨折或骨折位置不集中患者技術操作上存在困難，難于推廣。此外，并發(fā)癥的防治是胸部創(chuàng)傷患者的治療過程中重要環(huán)節(jié)，注重防治胸部創(chuàng)傷中的各種并發(fā)癥能顯著提高治愈率，降低病史率，縮短住院時間同時降低醫(yī)療費用。