1例永存動脈干合并肺動脈高壓患兒圍手術期的護理

李曉紅

（阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

永存動脈干屬少見的先天性心臟病。由于胚胎發(fā)育缺陷，未能將原始動脈干分隔成主動脈和肺動脈，而留下共同的動脈干，且只有一組半月瓣跨于兩心室之上，常同時有高位室間隔缺損。從動脈干升部發(fā)出左、右肺動脈，遠端再發(fā)出頭臂動脈。肺充血型系指除外動脈干不發(fā)出肺動脈者。體循環(huán)靜脈血進入右房右室而噴入動脈干；肺循環(huán)靜脈血流回左房左室后亦進入動脈干。肺血流量增多、肺動脈壓力增高。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患兒女，5歲，于4年前因感冒于當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予特殊處理。為求進一步診治，遂來我院我科。以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余”為代主訴，以“永存動脈干，干下型VSD”為診斷收住入院。入院查體：體溫36.5℃、脈搏98次/min、呼吸26次/min；體重17 kg；心電圖：竇性心律，雙心房肥大，雙心室肥厚；胸部X線片示：心影增大，肺血增多，；血管CT示：永存動脈干、室間隔缺損、動脈干騎跨；超聲心動圖示：先天性心臟?。河来鎰用}干I型、室間隔缺損、房間隔缺損，肺動脈高壓。既往無藥物過敏史；患兒平素體質差，易感冒，應注意保暖，預防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應避免患兒情緒激動，減少刺激。

1.2 治療經過

患兒完善各項檢查明確病情后，行“永存動脈干矯治術+室缺修補術”后于14：50返回監(jiān)護室，心率120～156次/min，竇性心律，血壓90～121/60～77 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，拔管前持續(xù)鎮(zhèn)靜 。呼吸機輔助呼吸。血管活性藥：多巴胺強心，硝酸甘油減輕心臟負荷，改善心肌供血，異丙腎上腺素調節(jié)心率，米力農、前列地爾降低肺動脈壓改善肺血管阻力，體溫高，持續(xù)物理降溫；血象高，頭孢硫脒抗感染后改用亞胺培南；術后18 h胸腔引流450 mL，胸引多，給予維生素K1，邦亭止血，血漿補充凝血因子?；純河谛g后第3天，順利停用呼吸機。血管活性藥量：多巴胺約5 ug/（kg·min），拔出胸腔引流管后，轉回病房。轉回病房后亞胺培南西司他丁合并氟康唑抗感染，繼續(xù)小劑量血管活性藥物多巴胺、米力農、前列地爾應用，繼續(xù)營養(yǎng)支持。術后17日復查心臟超聲心動圖未見殘余分流，胸部X線片兩肺紋理增粗，心影較前縮小，心電圖大致正常。于術后20日康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 基礎護理及與患兒家屬的溝通

患兒平素體質差，易感冒，應注意保暖，預防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應保持環(huán)境安靜，避免患兒情緒激動，減少刺激，預防肺高壓危象。

2.2 術后護理

2.2.1 維持有效血壓

患兒手術時間長，術后心功能差。呼吸機輔助呼吸，給予血管活性藥：多巴胺10.4 ug/（kg×min）、腎上腺素0.078 ug/（kg×min）改善心功能。米力農、前列地爾改善肺血管阻力；補充膠體液，血漿、全血和白蛋白緩慢靜脈滴入，血漿每小時10～200 mL，緩慢靜脈注射。膠體液有維持血壓和保持血管內高滲透壓，減輕周圍組織水腫，參與維持血液酸堿平衡，運輸營養(yǎng)和代謝物質。呋塞米8 mg/次間斷利尿，保持水，電解質平衡，準確記錄每小時出入水量和尿量。

2.2.2 各管道管理

患兒術后返回重癥監(jiān)護室?guī)Ш粑鼨C、胸管、尿管、動脈測壓管，應加強管理使其在住院期間不發(fā)生意外脫管或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)并處理。主要措施有：評估可能導致患者脫管的相關因素；注意患者的活動，發(fā)現(xiàn)危險動作及時阻止；必要時適當?shù)募s束，防止患者受傷。保持呼吸機管道正常位置，避免因頭部活動受到牽拉；妥善固定氣管插管，防止松脫；遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜類藥物，減輕患者躁動，防止因躁動造成氧低及氣管插管磨損咽部，造成咽部水腫，影響拔管后呼吸。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

患兒心功能差，躁動會加重心臟負擔，誘發(fā)高血壓危象，同時有脫管的危險。術后2小時應用力月西和芬太尼持續(xù)微量靜脈泵入，在患兒未停用呼吸機之前絕對持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松。于拔除氣管插管前48小時停用。

2.2.4 加強肺部護理

患兒使用呼吸機期間定時吸痰，吸痰管必須小于插管內徑的1/2。過粗引起負壓過大而至肺不張，過細則吸引不暢[1]。濕化氣道時，AARC指南[2]不推薦在吸痰前常規(guī)應用生理鹽水。目前臨床上多采用0.45%鹽水和無菌蒸餾水，低滲液體0.45%鹽水進入氣道后迅速被氣道黏膜和干燥的空氣吸收而不至于產生高滲狀態(tài)，使痰液易于稀釋、吸出。蒸餾水稀釋黏液的作用較強，用于分泌物稠厚、量多、需要積極排痰者。根據(jù)患兒的痰液性質選擇0.45%鹽水和無菌蒸餾水[3]。每次吸痰時間＜10 s，ARC[2]指南推薦對于兒童使用負壓80～100 mmHg，成人＜150 mmHg。吸痰負壓應盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損。拔除氣管插管前10分鐘給予地塞米松2 mg靜脈推注，拔管后立即給予布地奈德混懸液和特布他林霧化液壓縮霧化吸入，以預防喉頭水腫和哮喘。

2.2.5 潛在并發(fā)癥

2.2.5.1出血

患兒術后18 h胸液450 mL，應積極配合醫(yī)生找到出血的原因，止血；評估引起患兒出血的相關因素；觀察患兒胸液的顏色、性質、量及溫度，每小時總結胸液量；查ACT，若為術中應用肝素導致，可遵醫(yī)囑應用魚精蛋白中和肝素。若為缺少凝血因子、血小板，可遵醫(yī)囑補充凝血因子及血小板。

2.2.5.2肺高壓危象

患兒肺血管阻力高，在治療的過程中可能發(fā)生肺高壓危象。評估可能引起患兒發(fā)生肺高壓危象的相關因素，如：低氧、高二氧化碳、疼痛、緊張，酸中毒發(fā)熱等；注意鎮(zhèn)靜，減少疼痛及刺激延長輔助呼吸時間，充分供氧，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；加強肺部護理，吸痰的手法要輕柔，吸痰前后均給予高濃度氧氣接呼吸囊膨肺；密切監(jiān)測肺動脈壓力變化，遵醫(yī)囑應用擴血管藥物。

3 結 論

此類患兒，拔管后咳嗽無力，痰液不易排出，應根據(jù)醫(yī)囑每2小時體療一次，促進痰液排出，鼓勵患兒自行咳痰，對于一側肢體活動不便的患兒，也應將其扶坐起來，有助于其咳嗽排痰。遵醫(yī)囑霧化濕化痰液。增強營養(yǎng)，促進患兒體力恢復。對于以上方法均無用的患者，可經鼻導管吸痰。吸痰時注意無菌操作，每次吸痰時間不宜過長，間斷吸氧，吸痰時應多人配合，防止患者掙扎造成傷害。