重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的早期救治策略

鄭有成 余小紅 吳珍真*

目前，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）我國發(fā)病率約為6～10.5/10萬，其中動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是SAH患者中最為常見的發(fā)病類型［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血總體死亡率已由50%降至約20%。盡管大多數(shù)SAH患者（Hunt-Hess 分級為Ⅰ～Ⅲ級）的臨床預(yù)后已顯著提高，但部分Hunt-Hess 分級為Ⅳ級和Ⅴ級的重癥SAH患者的致死率仍處于較高水平。其中，顱內(nèi)壓（ICP）急劇升高、遲發(fā)型腦缺血、腦血管痙攣及彌漫性腦水腫等因素是影響重癥SAH患者預(yù)后的重要因素，與患者較高死亡率、致殘率及認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)［2］?，F(xiàn)有研究表明從入院時(shí)采取積極的治療和護(hù)理有助于重癥SAH患者的康復(fù)［3］。因此，本文對重癥SAH患者的早期救治策略作如下綜述。

1 ICP控制

對于出現(xiàn)昏迷的重癥SAH患者，由于其腦脊液（CSF）循環(huán)受阻，因此發(fā)病后常會伴有進(jìn)展性腦積水，繼而出現(xiàn)ICP升高，影響患者治療和臨床預(yù)后。目前，臨床常用治療ICP升高的措施為外置腦室引流。此之，鎮(zhèn)靜、控制腦灌注壓（CPP）、滲透療法等綜合治療方式也是必不可少的。

1.1 外置腦室引流 腦室引流術(shù)是經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺后或在開顱手術(shù)中，將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于腦室內(nèi)，將腦脊液引出體外的一項(xiàng)技術(shù)［4］。臨床常用的穿刺部位包括前角、后角、側(cè)方、經(jīng)眶穿刺。腦室引流術(shù)可使腦室內(nèi)積血充分引流，降低血細(xì)胞代謝產(chǎn)物濃度，解除對顱內(nèi)重要腦組織區(qū)域的壓迫，改善顱內(nèi)微循環(huán)，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)［5］。目前，腦室引流術(shù)已成為腦室內(nèi)出血的重要治療方式［6］。

1.2 鎮(zhèn)靜 當(dāng)SAH患者情緒不穩(wěn)伴有精神激動時(shí)，出現(xiàn)ICP升高的風(fēng)險(xiǎn)或患者難以忍受氣管插管時(shí)，可給予重癥SAH患者靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。目前，臨床上推薦使用異丙酚，劑量為 50～200μg/（kg·min）［7］。但長期應(yīng)用高劑量異丙酚會引起異丙酚輸注綜合征，包括代謝性酸中毒、橫紋肌溶解以及腎衰竭。可通過給予芬太尼1～3μg/（kg·h）或咪達(dá)唑侖0.05～0.2mg/（kg·h）降低異丙酚的劑量。

1.3 CPP控制 如鎮(zhèn)靜后，患者ICP仍處于較高水平，則需要對患者腦灌注壓（為MAP值減去ICP值）進(jìn)行控制。MAP值過低或過高時(shí)（＜70或＞130mmHg），均會引起SAH患者臨床預(yù)后較差［8］。在腦血管順應(yīng)性降低的情況下，MAP過高或過低均會加重顱內(nèi)高壓。當(dāng)腦組織顱內(nèi)壓自我調(diào)整系統(tǒng)正常時(shí)，低CPP可引起發(fā)射性血管舒張，然而過高的CPP會引起腦水腫加重及微循環(huán)血管舒張。目前，患者接受動脈瘤修補(bǔ)術(shù)前，應(yīng)將患者CPP控制在60～70mmHg水平，以防止出現(xiàn)再出血。SAH患者術(shù)后，應(yīng)提高CPP水平，以保證腦組織正常血液灌注。

1.4 滲透療法 滲透療法是控制ICP的重要措施。除注射0.5～1.5g/kg的20%甘露醇溶液外，也可通過高滲鹽溶液（HTS）進(jìn)行治療，包括通過中央靜脈注入23.4%高滲鹽溶液等［9］。目前使用HTS溶液的治療作用已經(jīng)在臨床得到證實(shí)，劑量為2ml/kg的23% HTS溶液在注射30min后，達(dá)到療效高峰，可顯著降低高ICP的發(fā)生率，且作用持續(xù)時(shí)間為3～6h。此外，應(yīng)用HTS溶液治療，可降低腦循環(huán)血管阻力，增加腦血流量（CBF）［10］。

2 急性心肺支持

在SAH的急性發(fā)病期，神經(jīng)源性肺臟和心臟并發(fā)癥是常見的，可能會嚴(yán)重?fù)p傷患者腦血液灌注和腦供氧，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后。SAH患者在腦出血發(fā)生后可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。對SAH患者尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，患者心肌收縮區(qū)域可出現(xiàn)壞死心肌，肺葉水腫等改變。此外，對重癥SAH患者外周血進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，SAH發(fā)病后可出現(xiàn)肌鈣蛋白2～10ng/ml水平的上升，繼而進(jìn)一步引起左心室功能障礙，如肺水腫、低血壓、腦血管痙攣等［11］。伴神經(jīng)源性心肌頓抑的SAH患者在超聲心動圖下主要表現(xiàn)為左心室功能障礙［12］。神經(jīng)源性心源性休克常伴隨肺部水腫，患者臨床表現(xiàn)為急性低氧癥狀和低血壓。對于患者出現(xiàn)低氧血癥，可采用持續(xù)氣道正壓通氣改善患者血液低氧，呼氣壓力水平設(shè)置為 5～15cm H2O。還可使用米利酮 0.25～0.75g/（kg·min）或多巴酚丁胺3～15μg/（kg·min）等藥物改善患者左心室功能和減輕肺水腫［13-14］。SAH發(fā)病后的急性期低血壓常與心源性休克相關(guān)，且還與患者全身性的炎癥反應(yīng)引起血管舒張相關(guān)。在未測量顱內(nèi)壓的情況下，可通過苯腎上腺素2～10μg/（kg·min），去甲腎上腺素 0.03～0.6μg/（kg·min）等藥物將MAP維持在70～90mmHg。首選應(yīng)用去甲腎上腺素（α受體和β受體激動劑），因多巴胺易引起快速性心律失常，而苯腎上腺素易增加心臟后負(fù)荷，引起充血性心力衰竭。此外，去甲腎上腺素與多巴胺相比可顯著增加患者腦部血流量［15］。因此，對于重癥SAH患者發(fā)病后，需對患者心臟功能，肺功能等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

3 防止再出血

臨床上對重癥SAH患者進(jìn)行急診動脈瘤修復(fù)后，患者術(shù)后發(fā)生再出血的幾率達(dá)7%，且再出血發(fā)生時(shí)間在SAH手術(shù)后72h內(nèi)。早期再出血的重要危險(xiǎn)因素是動脈瘤的大小以及臨床評級。在1994年美國心臟協(xié)會指南中指出，心臟收縮壓血壓控制聯(lián)合臥床休息和（或）抗纖溶藥物治療相結(jié)合，可減少急性再出血風(fēng)險(xiǎn)。6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗既往纖溶藥物，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活呈纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護(hù)血管破裂處形成的凝血塊，以防止再出血?？估w溶治療目前被廣泛應(yīng)用于防止SAH后再出血。但現(xiàn)有研究表明，盡管抗纖溶蛋白降低再出血發(fā)生率，但會增加因持續(xù)輸液引起的遲發(fā)性腦缺血癥狀。因此臨床上部分國家已放棄使用抗纖溶治療。但是，對于動脈瘤急診修復(fù)后的72h內(nèi)，可短期應(yīng)用抗纖溶藥物進(jìn)行治療。一項(xiàng)對505名SAH患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，72h內(nèi)靜脈輸注氨甲環(huán)酸1g/6h，可顯著將再出血率由10.8%降至2.4%，且不會增加遲發(fā)性缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)［16］。此外，72h內(nèi)靜脈輸注氨基己酸1g/h，也可顯著降低腦出血率，由11.4%至 2.7%［17］。

4 癲癇預(yù)防

所有的SAH患者均推薦應(yīng)用抗癲癇藥物治療，防止癲癇引起的腦部再出血發(fā)生［18］。傳統(tǒng)抗癲癇藥物為苯妥英鈉（靜脈輸注，20mg/kg），但目前左乙拉西坦（1g/12h）由于其副作用和藥物相互作用小，因此臨床應(yīng)用前景好。對于高評級SAH患者，抗癲癇藥物可于術(shù)后第1天停止。對于重癥SAH患者中伴有早期癲癇或腦皮質(zhì)病變的患者，抗癲癇藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用1周，或直至患者無癲癇再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［19］。研究表明，早期抗癲癇治療可顯著將癇性發(fā)作率控制在4%［20］。此外，患者出院后應(yīng)停止抗癲癇藥物，以防藥物引起患者認(rèn)知功能障礙，影響患者康復(fù)。

5 血管痙攣處理

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療水平的提高，鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）的應(yīng)用，對血容量和血壓的嚴(yán)格控制（HHT）明顯降低癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。除此之外，動脈血管擴(kuò)張術(shù)和球囊血管成形術(shù)等已成為有癥狀的血管痙攣的有效治療手段［21］?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)表明尼莫地平可通過降低腦缺血區(qū)域神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流以及改善腦部微循環(huán)，從而預(yù)防血管痙攣，且顯著降低血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血（DCI）的發(fā)生率。因此，臨床可常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，進(jìn)而有效防止動脈痙攣［22］。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)在發(fā)病急性期嚴(yán)格控制患者血容量和血壓。苯腎上腺素是一種安全有效的一線治療藥物。介入性治療手段：球囊成形術(shù)可顯著提高患者痙攣血管近端直徑，且改善患者預(yù)后。一項(xiàng)對大群體SAH患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)球囊血管成形術(shù)介入治療可改善近50%的臨床預(yù)后，但經(jīng)球囊血管成形術(shù)可能發(fā)生血管穿孔、出血后梗塞以及血栓形成等并發(fā)癥［23］。

6 多模式監(jiān)測

在重癥SAH患者中多模式監(jiān)測發(fā)揮著重要的作用。由于神經(jīng)性檢查敏感性較差，而多模式檢測結(jié)合新型腦灌注成像技術(shù)可有效檢測SAH引起的二次損傷。多模式聯(lián)合檢測技術(shù)可實(shí)時(shí)反映大腦組織損傷情況，如腦組織氧分壓，微透析技術(shù)以及腦電圖技術(shù)不僅可以檢測二次損傷，也可為維持腦組織環(huán)境穩(wěn)態(tài)提供參考指標(biāo)［24］。

6.1 持續(xù)性腦電監(jiān)測 重癥SAH患者發(fā)生癲癇和DCI的幾率較高，因此對患者連續(xù)監(jiān)測腦電圖至關(guān)重要。對于約95%伴有無抽搐型癲癇的昏迷SAH患者，連續(xù)性腦電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)約20%的患者。連續(xù)性腦電圖監(jiān)測結(jié)果中，α波變異型以及α/β波比值的減少在診斷SAH發(fā)病后DCI上有較好的敏感性和特異性。SAH患者腦電圖監(jiān)測結(jié)果顯示患者出現(xiàn)周期性癲癇放電，正常睡眠波形確實(shí)和非驚厥型癲癇持續(xù)放電，常提示患者預(yù)后較差［25］。

6.2 腦組織氧含量和腦血液灌注監(jiān)測 可應(yīng)用探針監(jiān)測腦組織血液灌注，為更好的反映腦血液灌注情況，探針應(yīng)到達(dá)腦白質(zhì)（約軟腦膜下25～35mm）。腦組織氧分壓監(jiān)測應(yīng)持續(xù)監(jiān)測腦受損區(qū)域氧分壓情況。通常情況下，腦組織氧分壓在腦灰質(zhì)處應(yīng)＞35mmHg，在腦白質(zhì)處應(yīng)＞20mmHg。當(dāng)腦組織氧分壓降至10～25mmHg時(shí)，提示腦缺血發(fā)生。目前監(jiān)測腦局部血液灌注的技術(shù)為熱成像探針技術(shù)，該技術(shù)可實(shí)時(shí)，連續(xù)性進(jìn)行檢測，且與氙-增強(qiáng)CT成像檢測腦血液灌注結(jié)果具有良好的一致性。此外，腦組織氧分壓監(jiān)測還可反映腦組織自動調(diào)節(jié)能力。當(dāng)腦組織自動調(diào)節(jié)能力完整時(shí)，腦組織氧分壓與CPP關(guān)聯(lián)較小，而當(dāng)腦組織自動調(diào)節(jié)能力受損時(shí)，氧分壓與腦灌注的各種因素密切相關(guān)，包括MAP、CPP以及呼氣末二氧化碳。

6.3 腦微透析技術(shù) 腦微透析技術(shù)（microdialysis）可用于評價(jià)動物腦內(nèi)內(nèi)源性及外源性物質(zhì)的濃度變化，并與行為學(xué)，電生理以及免疫組化等技術(shù)相結(jié)合以探討各種疾病或各種物質(zhì)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制［26］。腦微透析技術(shù)可測定腦內(nèi)細(xì)胞外液中較多神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物、游離氨基酸、小的肽類、磷酸乙醇胺、維生素、各種離子以及外源性的藥物濃度變化。對于SAH昏迷患者，腦部組織持續(xù)性的低葡萄糖水平，會導(dǎo)致毛細(xì)血管灌注量減少，細(xì)胞功能障礙發(fā)生損傷和凋亡，可導(dǎo)致患者死亡率和致殘率顯著升高［27］。除葡萄糖外，增加的腦組織谷氨酸濃度（興奮性遞質(zhì)）和膽堿（細(xì)胞膜破壞產(chǎn)物）等也與SAH發(fā)病后二次損傷密切相關(guān)。對重癥SAH患者的初步研究表明，LPR、谷氨酸水平升高與正電子發(fā)射斷層顯像上CBF減少和癥狀性血管痙攣密切相關(guān)［28］。應(yīng)用腦微透析技術(shù)可實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的濃度監(jiān)測，從而及時(shí)調(diào)整治療策略，維持腦組織外周代謝環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。

7 預(yù)防并發(fā)癥

SAH患者發(fā)病后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括貧血，高血壓，心律失常，發(fā)燒和電解質(zhì)異常等。由并發(fā)癥引起的患者死亡比例與血管痙攣和再出血相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)，重癥SAH患者最常見的并發(fā)癥為發(fā)熱，貧血和高血糖，且三項(xiàng)并發(fā)癥是SAH患者臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］。因此SAH發(fā)病后，控制患者發(fā)熱，防止患者貧血及胰島素輸注治療能夠顯著提高患者臨床預(yù)后。此外，控制感染對降低患者死亡率和致殘率也至關(guān)重要?；杳缘腟AH患者有較高患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。除呼吸道感染外，患者也易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)。因此，患者在住院期間應(yīng)防止出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及血液感染等感染并發(fā)癥。對于進(jìn)行外部腦室引流的患者，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

綜上所述，盡管外科血管內(nèi)動脈瘤修補(bǔ)術(shù)在臨床上取得了一定的治療效果，但對于重癥SAH患者效果不佳，因此目前對于重癥SAH患者，需充分分析了解其SAH發(fā)病后腦組織的病理生理學(xué)改變，對患者進(jìn)行腦二次損傷多方面預(yù)防、監(jiān)測和治療。