耳鳴問診中的三個核心問題

劉蓬

作者單位：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510405

耳鳴是無聲源情況下出現(xiàn)的一種聲音感覺［1］。它是一種純主觀的感覺，迄今尚無任何客觀手段可以檢測到其是否存在，這一特點決定了對耳鳴的診斷、評估及療效判定主要依據(jù)問診。初次接診耳鳴者，由于不清楚問診的重點，往往容易遺漏基本細節(jié)。耳鳴的問診，除了遵循中西醫(yī)問診的普遍規(guī)律和要求外，還需要特別重視以下三個核心問題，這是進一步檢查、診斷、評估與治療的基礎。這三個核心問題是：患者是否耳鳴？耳鳴給患者造成了什么困擾？除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀？

1 患者是否耳鳴？

在筆者接診的耳鳴案例中，部分患者看過多個醫(yī)生，病歷上重復記錄的只有“耳鳴”或“耳鳴幾個月”等簡單文字信息，經(jīng)詳細問診后發(fā)現(xiàn)患者根本不是耳鳴，只是耳部有一些莫可名狀的不適感（如脹悶等），不知如何向醫(yī)生表達，自己在網(wǎng)上查到“耳鳴”這個極為常見卻又不知何意的名詞，以為自己的情況就是傳說中的“耳鳴”，很多經(jīng)驗不足的醫(yī)生，聽到病人說耳鳴便直接在病歷上寫下“耳鳴”的主訴?；颊咭娽t(yī)生寫的是“耳鳴”，認為自己被醫(yī)生“確診”為耳鳴了，于是以后每次面對醫(yī)生都直接說自己耳鳴，誤診由此而產(chǎn)生。

耳鳴問診的第一步，是確認患者是否真正的耳鳴。有時病人所說的耳鳴未必是真正的耳鳴，必須根據(jù)耳鳴的定義判斷病人所描述的情況是否為耳鳴。確認耳鳴的依據(jù)必須符合耳鳴定義的兩個條件：一是有聲感，二是無聲源。兩個條件缺一不可。

1.1 有聲感

耳鳴必然是患者感受到了某種響聲，若無響聲的感覺，必然不是耳鳴。為避免得到錯誤信息，一般不宜直接問患者“您有耳鳴嗎？”而是詢問患者：“您現(xiàn)在或在很安靜的時候聽到什么響聲了嗎？”倘若得到否定的回答，基本可以排除耳鳴；若得到肯定的回答，則可進一步詢問：“您聽到了什么樣的響聲？”“您聽到的響聲在哪個部位出現(xiàn)？”根據(jù)患者描述的響聲特點及響聲出現(xiàn)的部位，進一步判斷患者是否真的聽到了某種響聲。

1.1.1 耳鳴的響聲特點 耳鳴的響聲具有單調(diào)乏味及持續(xù)性兩個特點。①單調(diào)乏味。耳鳴的響聲均為單調(diào)乏味、沒有任何意義的，被患者描述為蟬鳴聲者最多，其次還可被描述為吹風聲、流水聲、電流聲、機器轟隆聲、電視無臺聲、蚊子叫聲、沙沙聲、咝咝聲、嗡嗡聲、唧唧聲等，多數(shù)為一種響聲，也有部分患者出現(xiàn)兩種甚至數(shù)種響聲，對于數(shù)種響聲者，往往以一種響聲為主。若被患者描述為唱歌、說話、音樂等有意義的響聲，則不是耳鳴，而是幻聽。②持續(xù)性。有臨床意義的耳鳴多表現(xiàn)為持續(xù)鳴響，持續(xù)時間至少須超過5分鐘以上，有些很短暫的一過性鳴響大多沒有臨床意義，可以忽略。耳鳴可以呈間歇性出現(xiàn)，也可以不間斷地一直持續(xù)存在，以后者為多見。

1.1.2 響聲出現(xiàn)的部位 耳鳴的響聲可出現(xiàn)在耳中、顱內(nèi)、顱外、空中等4個部位［2］。①耳中鳴響?；颊咦杂X鳴響的部位在耳中，這是臨床上最為常見的，可以出現(xiàn)在一側耳中（左、右耳出現(xiàn)的幾率大致相似），也可以出現(xiàn)在兩側耳中。②顱內(nèi)鳴響?；颊咦杂X鳴響在頭部中央，或偏于一側，這種情況有時也稱為“顱鳴”或“腦鳴”。③顱外鳴響。患者自覺鳴響聲出現(xiàn)在頭顱表面的某個區(qū)域，如后枕部、顳部、頭頂部、前額部等。④空中鳴響?；颊咦杂X耳鳴的響聲在身體周圍的空中，有些患者能準確地描述出響聲的部位，有些患者不能描述響聲的準確部位，只知道響聲不在頭顱內(nèi)而在身體以外。

1.2 無聲源

患者聽到了一種或數(shù)種鳴響聲還不能確定就是耳鳴，必須通過問診在與患者進一步的溝通中確定沒有產(chǎn)生這種鳴響的聲源才能最終確認耳鳴。

有聲源的響聲與無聲源的響聲，人的感覺是完全不同的。由于有聲源的聲音有固定的頻率和強度，患者可以清晰的描述出這種響聲的特點；但耳鳴的響聲是沒有聲源的，也就是說這種聲音是不能被提取出來進行測量其頻率和強度的，所以患者實際上很難清晰地描述出這種響聲，這大概是大多數(shù)中國患者習慣于將耳鳴描述為蟬鳴聲，而西方患者習慣于將耳鳴描述為鈴聲的原因之一，患者不知道如何描述自己的耳鳴，只好采取大多數(shù)人的說法來形容這種響聲，其實，被描述為“蟬鳴聲”并不意味著這些“蟬鳴聲”都是一樣的［2］，如果仔細與患者溝通，很多患者便不再描述為蟬鳴聲。

如果患者只是在某種特定的環(huán)境里才聽到耳鳴聲（如電流聲、唧唧聲等），需要特別注意排除“假耳鳴”，因為這種特殊的環(huán)境里很可能有產(chǎn)生這種響聲的聲源而被患者忽略，即患者所聽到的響聲實際上是由客觀聲源發(fā)出的。

2 耳鳴給患者造成了什么困擾？

耳鳴是一種很特殊的癥狀，僅僅是聽到了一種響聲而已，聽到響聲很難說是一種不舒服，大約80%的人對這種響聲沒有特別的困擾，只有約20%的耳鳴者產(chǎn)生了困擾［3］。不同人困擾程度也不同，尋求醫(yī)療幫助的大多是對耳鳴產(chǎn)生了不同程度困擾的患者。因此，耳鳴問診的第二步就是確認耳鳴給患者造成了什么困擾，這對于了解患者求醫(yī)的動機以及評估其耳鳴嚴重程度都有幫助。耳鳴給患者造成的困擾，主要有以下3個方面［4］。

2.1 影響睡眠

在耳鳴給患者造成的一系列困擾中，影響睡眠是最容易發(fā)生的。由于睡眠需要一個安靜的環(huán)境，耳鳴往往又在安靜的環(huán)境下最明顯，因而最容易干擾睡眠，而睡眠不足又反過來加重耳鳴，形成惡性循環(huán)。所以詢問病人的耳鳴是否對睡眠造成影響以及影響的程度，可以從一個側面考察耳鳴嚴重程度，并有助于醫(yī)生確定處理耳鳴的重點。

2.2 影響情緒

耳鳴常常影響病人的情緒，由于不理解耳鳴是如何發(fā)生的，擔心會引起耳聾等其它更嚴重的問題，因而患者容易產(chǎn)生恐懼、憂郁、焦慮、困惑、緊張、心煩等不良情緒。不同心理素質(zhì)的人，耳鳴的影響程度不同，有些人長期耳鳴卻若無其事，而有些人覺得耳鳴令其難以忍受，寢食難安。這種不良情緒若得不到正確的疏導，可進一步影響睡眠及加重耳鳴。因此，詢問病人對耳鳴是否感到煩惱或擔心，在耳鳴的問診中很重要。

2.3 影響工作或生活

耳鳴作為一種時時存在的響聲，可能吸引患者的注意力，以致讀書、寫作、思考問題等需要集中注意力的時候容易受到干擾，但也有一部分患者在工作時可以忽略耳鳴的存在。問診時可以從患者的職業(yè)特點出發(fā)，了解耳鳴是否對工作、生活造成了不良影響以及影響的程度。這對于判斷耳鳴嚴重程度也是很重要的一個信息。

3 除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀？

耳鳴問診的第三步是確認除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀。經(jīng)常與耳鳴相伴隨的癥狀主要有聽力減退、聲敏感、耳脹悶、眩暈等。了解患者出現(xiàn)了哪些伴隨癥狀，對于進一步檢查、分析病因、確定治療方案等都是有益的。

3.1 聽力減退

聽力減退是耳鳴的患者最容易出現(xiàn)的伴隨癥狀。耳鳴與聽力減退的表現(xiàn)完全相反，前者是聽到了揮之不去的聲響，后者是聽不到應該聽到的聲音。這兩個相反的癥狀臨床上經(jīng)常同時出現(xiàn)在同一個病人身上，據(jù)臨床調(diào)查，耳鳴患者中約三分之二伴有聽力減退［5，6］。

由于耳鳴伴隨聽力減退的比例較高，患者常誤認為耳鳴的響聲干擾了聽覺，故聽不見應該聽到的聲音，如果耳鳴的響聲消除了，就應該能聽見。這種情況下雖然主要困擾來自聽力減退，但患者訴說的困擾卻是耳鳴。

對于耳鳴與聽力減退合并出現(xiàn)的患者，醫(yī)生問診中需要注意區(qū)分患者的困擾來自對耳鳴這種響聲的厭煩，還是聽不清應該聽到的聲音［3］，這對于確立治療重點是有益的。

3.2 聲敏感

聲敏感是對正常人可以接受的外界聲音出現(xiàn)不適反應的一種現(xiàn)象，它可以表現(xiàn)為聽到外界某些聲音后出現(xiàn)耳內(nèi)回響，而這種回響常常被患者錯誤地當成了耳鳴［7］，如果醫(yī)生不注意仔細問診，容易產(chǎn)生誤診。

耳鳴與聲敏感經(jīng)常合并存在［8］，據(jù)臨床調(diào)查，耳鳴的患者伴有聲敏感者占47.3%，聲敏感的患者中伴有耳鳴者達93.3%［7］。由于耳鳴患者伴聲敏感的比例相當高，因此需要區(qū)分患者的主要困擾來自耳鳴還是來自聲敏感。一般來說，耳鳴均為在安靜環(huán)境下比較明顯，在有聲的環(huán)境下耳鳴聲被掩蓋而減輕，如果患者描述為在某些聲音環(huán)境中耳鳴加重，應考慮伴有聲敏感。

3.3 耳脹悶

耳內(nèi)脹悶堵塞感也是耳鳴患者容易出現(xiàn)的伴隨癥狀之一，常被患者描述為耳脹、耳悶、耳堵、耳閉、耳部不舒服等。這種耳內(nèi)脹悶感可以出現(xiàn)在耳鳴的同側，也可以出現(xiàn)在對側；單側耳鳴者可以出現(xiàn)單側耳脹悶，也可以出現(xiàn)雙側耳脹悶。通過詳細問診，了解患者是否伴有耳脹悶及其脹悶特點，有助于進一步檢查分析其原因。

3.4 眩暈

眩暈亦為耳鳴患者較常合并出現(xiàn)的癥狀，這種眩暈多為自覺天旋地轉且伴惡心嘔吐，具有反復發(fā)作的特點，一般眩暈發(fā)作前耳鳴會明顯加重，眩暈過后耳鳴會減輕。由于眩暈比耳鳴更難受，故眩暈發(fā)作時，即使同時有耳鳴，患者也會以眩暈為主訴而就診，通常不會以耳鳴為主訴而就診，往往在眩暈停止發(fā)作后，耳鳴才上升為主要矛盾而就診。故對于以耳鳴為主訴的患者，注意詢問既往是否有過眩暈發(fā)作史，有助于確定進一步檢查的方向。

按以上三個步驟進行問診，可以在較短時間內(nèi)掌握最重要的信息，為下一步的檢查、評估及確定治療方案奠定基礎。