黃義松
(邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科,廣西 南寧 530200)
目前,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床尚沒有對其發(fā)病機制進行統(tǒng)一定論,多數(shù)臨床醫(yī)師表現(xiàn),其的出現(xiàn)與病毒感染引起的急性發(fā)作使得神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)炎性水腫、出血等有關(guān)[1]。且大量臨床表現(xiàn),患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者神經(jīng)系統(tǒng)均受到水痘-帶狀皰診病毒的嚴重損傷,特別是神經(jīng)元細胞數(shù)量減少較為顯著,且髓鞘粗神經(jīng)纖維軸減少較多,且還出現(xiàn)了明顯的膠原化現(xiàn)象[2]。隨著脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的慢性炎性細胞的浸潤,使得中樞出現(xiàn)敏感化,故此為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制[3]。而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛又是帶狀皰疹最嚴重的一種并發(fā)癥,多發(fā)于老年人,癥狀會持續(xù)數(shù)年或是數(shù)月,對患者身心健康帶來嚴重影響,不僅會影響患者的社交活動,還會對其睡眠、飲食造成嚴重影響[4]。故本次研究主要針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機制進行探討,以此展研綜述。
帶狀皰疹是因首次感染病毒后,病毒受刺激后再次復(fù)蘇引起的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)及其支配性皮膚疾病[5]。此病癥好發(fā)于中老年人,臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),60歲以上患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛者占25%左右,且有2%的患者疼痛已持續(xù)了5年以上[6]。而疼痛又是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要癥狀,且疼痛又是少數(shù)患者的唯一表現(xiàn),多數(shù)患者表現(xiàn)為燒灼樣疼痛或是電擊樣痛,一部分患者甚至還會出現(xiàn)瘙癢性疼痛[7]。臨床多數(shù)學(xué)者認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由于帶狀皰疹皮膚愈合后,受累區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)3個月以上疼痛為主的慢性神經(jīng)性疼痛綜合征,臨床癥狀為持續(xù)性疼痛、跳痛為主,且患者還伴有痛覺過敏或是異常性疼痛[8]。
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛主要是由相應(yīng)神經(jīng)纖維、神經(jīng)元纖維炎性浸潤,使得華勒氏出現(xiàn)變性,引起神經(jīng)脫髓鞘改變、出血性壞死[9]。解剖研究發(fā)現(xiàn),帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者痛根神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)衛(wèi)星狀態(tài),淋巴細胞浸潤與節(jié)細胞出現(xiàn)退行性改變,出現(xiàn)局部腦膜炎、節(jié)段性脊髓炎等[10]。由此可知,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會表現(xiàn)出特異的脊髓后角萎縮。
不同的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床表現(xiàn)及治療效果均具有一定的差異,即出現(xiàn)不同的病理生理機制,臨床將其分為自發(fā)性疼痛、異常性疼痛[11]。
4.1.1 周圍神經(jīng)炎癥
帶狀皰疹病毒復(fù)蘇后,會增加復(fù)制量,導(dǎo)致支配的皮膚出現(xiàn)皰疹,從而引起炎性反應(yīng)。此外,除了皮膚、外周神經(jīng)出現(xiàn)炎癥,使得相對應(yīng)的感覺神經(jīng)也出現(xiàn)的炎癥及出血性壞死現(xiàn)象,嚴重時還出現(xiàn)神經(jīng)元的缺失或壞死[12]。此現(xiàn)象在經(jīng)過一段時間治療后,部分患者會治愈,但仍有一部分患者會受外界的影響,誘發(fā)炎癥浸潤,此類患者在治愈過程中,出現(xiàn)永久性的病理改變,即外周重塑性改變,最終出現(xiàn)與損傷前不一樣的外周神經(jīng)功能非正常愈合,使得此類患者疼痛仍然存在[13]。
4.1.2 神經(jīng)傳導(dǎo)異常
患者感染帶狀皰疹病毒后,外周神經(jīng)組織會出現(xiàn)壞死、炎癥、脫髓鞘等現(xiàn)象,使其出現(xiàn)相應(yīng)的感覺神經(jīng)節(jié),如背根神經(jīng)節(jié)細胞減少、背根神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)淋巴細胞浸潤等,以上病理性改變,會使初級神經(jīng)纖維受損,而沒有受損的神經(jīng)纖維、脊髓疼痛信號元會形成一個新的連接,即中樞突觸,此形態(tài)的改變,是引發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要原因[14]。帶狀皰疹患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛時,其周圍神經(jīng)干出現(xiàn)炎癥,當患者神經(jīng)受損后機體生長因子會增高,而在受損的神經(jīng)長出新芽時,神經(jīng)活躍度較高,減少了外周神經(jīng)傷害性感受器的閾值,從而引起觸覺異常疼痛[15]。大量臨床證實,帶狀皰疹患者必病部位的皮膚神經(jīng)軸突出減少,且還出現(xiàn)失神經(jīng)支配,因此,異常性疼痛程度與失神經(jīng)支配呈相關(guān)性[16]。
4.1.3 電生理改變
帶狀皰疹病毒感染后,會導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘失去相應(yīng)的絕緣作用,此情況易使一個軸突神經(jīng)沖動引發(fā)至其它神經(jīng)軸突上,從而使大范圍的神經(jīng)出現(xiàn)沖動,使患者出現(xiàn)感覺異?,F(xiàn)象[17]。帶狀皰疹病毒感染后,會增加電壓門控鈉離子通道中的相關(guān)基因,故在臨床治療上,選擇相應(yīng)離子阻滯劑可以有效提高治療效果。此外,帶狀皰疹病毒感染后,會顯著增加背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)電壓門控通道中的鈉離子水平,故在治療中,通過應(yīng)用阻斷突觸后膜的鈉離子,來阻滯信息的傳遞,對谷按酸的釋放產(chǎn)生抑制作用,從而抑制神經(jīng)病理性疼痛[18]。
4.1.4 外周神經(jīng)的敏化
當帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者出現(xiàn)炎癥后,神經(jīng)元會釋放神經(jīng)激肽A、P物質(zhì)等,增加傷害性感受器刺激的敏感度;且神經(jīng)軸出現(xiàn)的再生軸突新芽,也會使周圍神經(jīng)元自發(fā)放電,致使外周神經(jīng)敏化。
4.2.1 中樞神經(jīng)形態(tài)改變
帶狀皰疹病毒感染后中樞神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)與外周神經(jīng)系統(tǒng)相近的形態(tài)變化,且?guī)畎捳詈筮z神經(jīng)痛患者還會出現(xiàn)脊髓后角萎縮。
4.2.2 中樞神經(jīng)電生理改變
當患者單純被皰疹感染后,機體的感覺神經(jīng)會自發(fā)放電,主要是由于皰疹病毒復(fù)制誘發(fā)了感覺神經(jīng)元中的興奮性,形成突觸;而此突觸是電偶聯(lián),并非化學(xué)突觸。因此,此機制也是皰疹病毒引起后遺神經(jīng)痛的主要機制。臨床研究表現(xiàn),神經(jīng)神經(jīng)傳入突觸會減少,從而引起相應(yīng)脊髓神元自發(fā)放電,使其出現(xiàn)自發(fā)性疼痛感,主要是由于外周神經(jīng)損傷會增加電活動,脊髓背角會抑制中間神經(jīng)元,使其出現(xiàn)死亡或是出現(xiàn)功能性失常,最終減少初級傳入神經(jīng)元的減少[19]。
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會出現(xiàn)不良的心理反應(yīng),如焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等,給予其心理干預(yù)及精神治療后,可以明顯改善患者的疼痛感。由此說明,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的發(fā)現(xiàn)與其精神因素具有一定的相關(guān)性。
臨床癥實帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者T淋巴細胞亞群水平會明顯降低,如CD4+、CD4+/CD8+,由此可知,免疫因此與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)有著相關(guān)性。
針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的發(fā)病機制進行分析,在臨床治療上,可針對患者的實際發(fā)病情況,針對性給予相應(yīng)的治療及預(yù)防策略。如在治療中,應(yīng)避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者出現(xiàn)感覺神經(jīng)形成改變與電生理改變,從而防止病情出現(xiàn)進展性改變,降低發(fā)病幾率。此外,研究表明,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會出現(xiàn)廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及外周神經(jīng)系統(tǒng)改變,故在治療過程中,不要只針對疼痛過行治療,還需對以上神經(jīng)系統(tǒng)改變進行治療,從而提高治療效果。在治療過程中,臨床還可將中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,從發(fā)病機制入手,從根本上提高治療效果,促使患者病情盡快康復(fù)。
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種病因明確但發(fā)病機制不明確的疼痛綜合征,因此,在臨床預(yù)防與治療中,并先對其發(fā)病機制開展針對性研究。且在治療中,應(yīng)將如何改善急性帶狀皰疹外周神經(jīng)損傷為主要治療原則,從而提高愈合率,減少異常鈉通道中的表達,減少殘留神經(jīng)芽再生,從而減輕外周感覺的損傷,提高治療效果。