冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的研究進(jìn)展

劉 晴

（北京市普仁醫(yī)院，北京 100062）

近年來冠心病的發(fā)病率、致死率不斷升高，嚴(yán)重危害了人類的健康，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中常發(fā)現(xiàn)有約50%冠心病患者的冠狀動(dòng)脈造影正常，這給診療工作帶來不少困惑。研究認(rèn)為這類疾病主要是由冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）引起。

1 CMD的發(fā)生機(jī)制

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)主要由直徑0.1～0.5 mm的小動(dòng)脈和0.1 mm以下的微動(dòng)脈構(gòu)成，多項(xiàng)研究顯示CMD是多因素所致微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致心肌血液供需失衡，最終出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)[1]。

1.1 血管內(nèi)皮功能

研究發(fā)現(xiàn)CMD可能與微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙緊密相關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過釋放大量的血管活性物質(zhì)起到舒張血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用，Zhang等[2]發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙區(qū)的超微結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹和完整性的缺失，血管活性物質(zhì)合成和分泌的異常使阻力小血管舒縮異常，最終導(dǎo)致心肌缺血損傷。

1.2 炎癥反應(yīng)

多項(xiàng)研究證實(shí)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致CMD。Tong等[3]通過研究患者微血管阻力指數(shù)、炎癥指標(biāo)及心肌損傷三者的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在CMD與心肌損傷的發(fā)展中炎癥起到了重要作用。近年來有針對(duì)慢性炎癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸病等患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)明顯下降[4]，炎癥影響了這些患者的冠狀動(dòng)脈微血管功能，并促進(jìn)心血管事件的發(fā)展。

1.3 介入手術(shù)后再灌注損傷

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)引起栓子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈微血管導(dǎo)致CMD。微血管阻塞是CMD獨(dú)特的病理生理表現(xiàn)，在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人中尤為顯著。微血管阻塞通常發(fā)生在介入手術(shù)開放梗死相關(guān)動(dòng)脈后，斑塊破裂后的碎片或微血栓進(jìn)入微循環(huán)會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)梗死，認(rèn)為其歸因于缺血再灌注損失[5]。

2 CMD的評(píng)估方法

2.1 侵入性檢查方法

2.1.1 校正的TIMI幀數(shù)

通過對(duì)造影圖像時(shí)間軸的量化，經(jīng)過血管長度的校正后將主觀判斷的TIMI分級(jí)以數(shù)字化的方式客觀呈現(xiàn)，幀數(shù)越多表示冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能越差，該法既可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流，也可以對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管的完整性和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[6]。作為一個(gè)客觀的連續(xù)性變量指標(biāo)，可以為冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄的慢血流患者提供診斷依據(jù)，其價(jià)值日益受到人們的關(guān)注[7]。

2.1.2 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（ coronary fl ow reserve，CFR）

通過冠狀動(dòng)脈血流在靜息狀態(tài)下和藥物所致充血狀態(tài)下的比值表示，冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的功能是影響CFR的主要因素，很難鑒別其降低是哪部分血管異常所致，因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影正常的患者其應(yīng)用價(jià)值更大，Loffler等[8]應(yīng)用CFR值對(duì)CMD進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為大于2.6無CMD，1.5～2.6為CMD臨界值，小于1.5存在CMD。

2.1.3 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）

通過冠狀動(dòng)脈壓力溫度測(cè)量導(dǎo)絲計(jì)算微循環(huán)功能的定量指標(biāo)，由冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力與心肌最大充血狀態(tài)下測(cè)得的平均傳導(dǎo)時(shí)間的乘積表示，是近年來應(yīng)用的一項(xiàng)新穎且能真實(shí)反映微血管阻力的評(píng)價(jià)CMD的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)IMR具有較好的可重復(fù)性，而且不受患者血壓、心率等影響，其值≥25即可認(rèn)為存在CMD，而且可以客觀評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)下微循環(huán)受損程度，是CMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9,10]。

2.1.4 充血微循環(huán)阻力（hyperemic microvascular resistance，HMR）

通過冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下的壓力測(cè)定值除以平均峰值血流速度計(jì)算得出。近年來研究數(shù)據(jù)顯示HMR對(duì)CMD進(jìn)行評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度與IMR類似，但在預(yù)測(cè)微循環(huán)障礙的準(zhǔn)確程度方面，HMR優(yōu)于IMR[11]。但是，目前HMR的臨床研究證據(jù)尚不充分。

2.2 非侵入性檢查方法

2.2.1 實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)

冠狀動(dòng)脈三維超聲成像技術(shù)可顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流的實(shí)時(shí)變化，是評(píng)價(jià)CMD的一種新的無創(chuàng)方法。國內(nèi)外研究通過運(yùn)用實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，顯示出CMD區(qū)與冠狀動(dòng)脈血流的TIMI幀數(shù)密切相關(guān)，有利于對(duì)早期CMD引起的心肌損傷進(jìn)行評(píng)估[12]。

2.2.2 正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）

此法是運(yùn)用示蹤劑將組織重復(fù)顯影的核醫(yī)學(xué)技術(shù)，是心肌血流量化的可靠方式之一，PET技術(shù)還被推薦為無創(chuàng)評(píng)價(jià)CFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。此外，無論是靜息狀態(tài)時(shí)還是血管活性藥物刺激時(shí)，PET均可以提供可靠的測(cè)量保障、真實(shí)反應(yīng)CMD，并可評(píng)估局部微循環(huán)，其弊端在于耗時(shí)、昂貴、技術(shù)要求高等[14]。

2.2.3 心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）

CMR是基于心肌不同時(shí)期攝取釓后產(chǎn)生信號(hào)強(qiáng)度的變化來評(píng)估心肌微循環(huán)功能，若某一區(qū)域持續(xù)低信號(hào)表明此區(qū)域微循環(huán)障礙，有研究顯示X綜合征患者經(jīng)CMR檢測(cè)出微循環(huán)障礙結(jié)果與有創(chuàng)檢查所得的CFR呈現(xiàn)一致性[15]。臨床中已開始應(yīng)用CMR評(píng)估冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后及多種心肌病的CMD。2017年ESC在STEMI管理指南中將CMR推薦為診斷非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死的重要方法，診斷率為87%[16]。

3 展 望

文獻(xiàn)資料顯示CMD引起的心絞痛越來越多，長期隨訪發(fā)現(xiàn)其惡性心血管事件的發(fā)生隨時(shí)間增長而增多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于臨床中有心肌缺血表現(xiàn)但冠狀動(dòng)脈造影陰性的患者，應(yīng)行進(jìn)一步檢查明確是否存在CMD，以加深對(duì)心肌缺血的認(rèn)識(shí)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。