癌癥預康復的研究進展

蔡水靈，倪雋

作者單位：1.南通大學醫(yī)學院，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

癌癥是世界范圍內(nèi)疾病死亡的主要原因[1]，對患者、家庭及社會造成嚴重負擔，患者健康相關生活質(zhì)量降低[2]。其中，一項研究報告表明[3]，2012年，世界癌癥案例中亞洲國家癌癥發(fā)生率，女性占比37%，男性占比41%，癌癥患者人數(shù)增長，大大增加了亞洲健康經(jīng)濟負擔。盡管近年來手術、化療、放療、靶向治療以及免疫治療等進步顯著，但預后依然低下。其中，肺切除手術療法和放射線治療導致50%以上的患者發(fā)生不良事件以及頻繁性的住院治療[4-5]。同時高齡、肥胖、體虛等問題造成患者運動耐力下降[6]，導致手術風險性大及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前國內(nèi)外康復治療大多集中在術后，因此，我們思考可否對癌癥患者于癌癥治療前進行有效、方便、經(jīng)濟的康復訓練治療，以便在術前階段預防手術風險以及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生[7]？

1 癌癥預康復

2013年Sliver 和Baima等[8]將癌癥預康復(cancer prehabilitation)定義為“發(fā)生在癌癥診斷至急性期治療開始階段之間的一個連續(xù)的癌癥治療過程，它包括建立在基線功能水平的身體及心理評估，識別功能障礙和提供實施身體及心理干預，以便減少并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度?！毕嚓P研究證據(jù)表明，癌癥預康復的最佳時間存在與癌癥診斷與急性期治療之間的這一階段，且相比于未接受癌癥預康復的患者，癌癥預康復的干預可以幫助患者保持一個更好的身體活動狀態(tài)[9]。癌癥預康復是癌癥患者進行康復訓練過程的起始[10]，它主要目的是為了預防和減少治療相關的肢體功能障礙和心理創(chuàng)傷導致的殘疾程度[11]。目前并不主張因預康復拖延手術時機。

2 癌癥預康復的框架和治療措施

2.1 癌癥預康復的框架 癌癥預康復就像一個框架，不僅僅需要醫(yī)師這類群體，護師、物理治療師、心理治療師、營養(yǎng)師以及患者家屬的這些角色缺一不可，更多注重放療、化療、手術、免疫等這些治療手段，等到患者出現(xiàn)疼痛，功能障礙等并發(fā)癥的時候，才會想起康復治療師，這個時候再對患者進行評估、治療干預，對患者的預后有很大的影響[12]。除此之外，我們要考慮不僅運動鍛煉能改善患者預后，心理治療對患者積極地面對手術也有很大的影響，所以在癌癥預康復中，心理治療師對患者的心理支持非常重要，能有效改善患者的抑郁及焦慮情緒。同時不同癌癥患者的康復措施也是不一樣的，肺癌患者以肺康復為主、腦部腫瘤患者以神經(jīng)康復為主，喉癌患者以言語康復為主等。而癌癥患者的放療、骨癌化療都是持久戰(zhàn)，在手術之前營養(yǎng)師需要針對患者的身體狀況合理安排患者的飲食。

2.2 癌癥預康復的治療措施 癌癥預康復是發(fā)生在癌癥診斷至急性期治療開始階段之間的一個連續(xù)的癌癥治療過程，它包括建立在基線功能水平的身體及心理評估，識別功能障礙和提供實施身體及心理干預，以便減少繼發(fā)性缺損的發(fā)生率及嚴重程度[8]。癌癥預康復的主要目標是預防和減少治療相關的肢體功能障礙和心理創(chuàng)傷導致的殘疾的嚴重程度，所以在采取任何癌癥預康復干預手段之前，我們要對患者進行一系列的身體和心理評估，確定患者的身體現(xiàn)狀以及有無嚴重的并發(fā)癥。具體治療措施包括運動鍛煉[13]、營養(yǎng)支持[14]、心理治療以及其他更好地讓患者積極面對癌癥治療的干預措施[15]。但具體措施還是要根據(jù)病人評估結果來執(zhí)行，對肺癌患者來說，癌癥預康復干預的措施包括教育、呼吸鍛煉，運動訓練，戒煙，以及其他處理技巧，其中戒煙、戒酒等是可能改善預后的有效癌癥預康復措施，這些干預措施都能有效改善肺癌患者的身體心理健康以及患者的健康相關生活質(zhì)量[16]。

3 運動治療在癌癥預康復中的方式和作用

3.1 癌癥預康復應用中的訓練模式 癌癥預康復主要以運動訓練為主，旨在改善患者的身體機能，防止長期臥床造成的肌肉萎縮等問題。其中最主要的運動方式有以下幾點[13, 17-20]：①上肢運動訓練，增加前臂運動功能；②下肢運動訓練，是康復訓練的核心內(nèi)容，增強下肢運動耐力，減少壓瘡以及預防下肢深靜脈血栓；③爬樓梯訓練：在專業(yè)康復治療師的陪同下進行，在運動過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，稍感氣短時可堅持進行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續(xù)運動；④腳踏自行車訓練，改善患者的平衡及協(xié)調(diào)能力；⑤平板支撐，改善全身骨骼肌的運動能力以及活動耐力。除外運動訓練，心理輔導治療也是關鍵性的一步。

3.2 運動在癌癥預康復中的作用 運動鍛煉是癌癥預康復的核心，可以改善癌癥患者的運動耐力，肌肉力量以及日常生活能力。Faul等[21]納入192例不同診斷和不同癌癥階段的患者，記錄他們基線水平的運動程度和生活質(zhì)量。2/3的患者在化療開始之前進行了運動鍛煉，這些患者相比于未進行運動鍛煉的患者減輕了焦慮和抑郁的狀態(tài)，整體生活質(zhì)量得到改善。運動在癌癥患者中有著積極作用，特別是老年癌癥患者[22]。研究者調(diào)查了接受或已經(jīng)完成了基礎治療的老年癌癥患者的運動鍛煉的普遍性，408位平均年齡在73歲的癌癥患者參與了調(diào)查[23]，研究詳細記錄了患者外科術前、放射治療前、治療期間、以及治療結束6個月之后的癥狀。實驗表明，在術前和治療期間有著運動鍛煉的患者，各個方面有著不同程度的改善，很少出現(xiàn)呼吸氣短，疲勞，以及更少的負擔。這些結果表明在治療期間或者治療之后運動對癌癥患者是有益處的，而癌癥預康復中運動的作用仍然需要更多的研究實驗來證明。

4 心理治療在癌癥預康復中的作用

4.1 癌癥患者的心理狀況 近年來，癌癥的發(fā)病率和死亡率逐漸增高，長期的抑郁狀態(tài)或者厭世情緒都是癌癥迅速惡化的主要原因[15]。患者對癌癥存在著恐懼心理，大多數(shù)在確診癌癥后都會出現(xiàn)一些相似的心理。確診初期的質(zhì)疑惶恐階段，明確診斷時期的焦慮恐懼階段，接受事實后的悲傷絕望階段，喪失信心后的抑郁階段。這些情緒非常有可能影響手術的進展，出現(xiàn)預后差或喪失信心等問題、繼而產(chǎn)生反抗心理，不愿意接受手術治療，所以癌癥預康復這個療程階段中進行必要的心理輔導治療也是至關重要的一步。

4.2 心理治療在癌癥預康復中的作用 證據(jù)表明診斷之后癌癥治療之前立即進行心理指導治療能夠改善患者預后。癌癥患者在診斷和治療期間會產(chǎn)生焦慮和抑郁狀態(tài)。但有關此類干預措施圍手術期有效性的證據(jù)尚不清楚。一項系統(tǒng)評價研究了早期心理康復治療對接受癌癥手術的患者術后結果的影響。干預不會影響傳統(tǒng)的手術結果例如住院時間，并發(fā)癥以及死亡率，但會對患者的生活質(zhì)量和軀體癥狀產(chǎn)生積極影響[15]。心理治療讓我們通過對癌癥患者術前心理活動的發(fā)生、發(fā)展和變化的過程去探索患者的心理活動規(guī)律，并用最佳的心理治療措施去影響患者的心理活動，改變不良的心理狀態(tài)，提高患者主觀能動性，激發(fā)患者對生活的渴望，從而達到提高手術效果的目的。

5 癌癥預康復的意義

在癌癥預康復的這一療程中，我們不僅僅會根據(jù)患者的身體和心理狀況進行評估和干預，還會避免可能影響患者健康相關生活質(zhì)量的并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾[24]。

改善癌癥患者的生活質(zhì)量非常具有挑戰(zhàn)性，文獻提及癌癥相關和癌癥治療相關的功能障礙、殘疾和有證據(jù)可循的康復干預手段[25-26]。癌癥預康復不是一個新概念，且對診斷為癌癥的患者來說也不是特殊的，但有證據(jù)表明癌癥預康復的干預方法對癌癥患者是有效的。

其中Silver等[8]證實癌癥預康復的作用，癌癥預康復可改善癌癥患者的身體和心理功能，增加治療選擇的機會，增加癌癥治療的依從性，預防或者減少治療相關的并發(fā)癥，減少不必要的檢測，縮短恢復里程碑的時間，縮短住院周期以及家訪治療次數(shù)，避免未來癌癥復發(fā)的風險，減少繼發(fā)性殘疾，減少癌癥死亡率，改善身體和心理健康結局指標，縮短回歸工作的間期，提高作業(yè)功能和健康相關生活質(zhì)量，減輕直接和間接的醫(yī)療成本。

此外，最新研究證實癌癥預康復可以改善術后患者的疼痛、惡心、焦慮狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)靜和降低術后對患者指導的能力[27]。

6 小結

癌癥預康復從定義上來講，是有時間基礎的，評估與干預均介于癌癥診斷與急性治療之間，但這并不意味著在這個時間段進行的所有治療均被稱為癌癥預康復[28]。例如病人教育以及常規(guī)護理治療，特別是在手術、放療、化療及免疫治療之前，這些就不能被認為是癌癥預康復。所以我們不僅僅要思考癌癥預康復是最佳時間，還要判斷癌癥預康復采取何種措施才能產(chǎn)生有益的康復效益。同時，癌癥預康復并不是一個新興的概念，已經(jīng)有大量研究證明癌癥預康復可以改善患者的運動功能、心理狀態(tài)以及健康相關生活質(zhì)量[29-31]，值得進一步深入研究和推廣。