小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)出現(xiàn)高呼氣末二氧化碳分壓一例反思

劉 潔，張海亮，薛 鵬，胡 彬

（陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716000）

1 病例資料

男，3歲，身高120 cm，體重16 kg，ASA II級，因急性闌尾炎擬在急診全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。近3天患兒有輕度咳嗽咳痰，聽見微弱痰鳴音，精神狀態(tài)差。入室時(shí)哭鬧、不配合護(hù)士。麻醉醫(yī)生立即開啟吸入麻醉藥（七氟烷8%，氧流量2 L/min），待患兒四肢活動停止、失去意識時(shí)常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，術(shù)前BP：96/52 mmHg，HR145次/分，SpO2為98%。充分去氮給氧5 min后靜脈快速誘導(dǎo)（咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼0.2 mg、1%丙泊酚2 mL、維庫溴銨2 mg），順利插入氣管插管，調(diào)至機(jī)械通氣，R18次/分、V 120 mL、氧流量1 L/min。術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），采用全憑靜脈麻醉維持，持續(xù)靶控丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚血漿靶濃度2～3 ug/mL，瑞芬太尼0.1～0.3 ug.kg.min，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/mL至手術(shù)結(jié)束。

插管即刻PetCO2為40 mmHg、Pmax10 cmH2O、CO2氣腹壓力10 mmHg。氣腹建立30分鐘時(shí)，PetCO2上升至52mmHg，HR：120次/分、R：16次/分、V：130 mL、氧流量1 L/min、Pmax18 cmH2O。觀察10分鐘后，PetCO2沒有下降趨勢反而上升到60 mmHg。檢查呼吸管道和麻醉機(jī)，二氧化碳重吸收分壓（PiCO2）顯示4 mmHg，立即更換鈣石灰，更換鈣石灰后PiCO2仍顯示2～4 mmHg，說明并非是鈣石灰失效。10分鐘后PetCO2依然上升，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)后再觀察10分鐘，PetCO2最高達(dá)115 mmHg、Pmax30 cmH2O、HR：158次/分、BP：145/82 mmHg。麻醉醫(yī)生立即要求停止手術(shù)操作，關(guān)閉CO2氣腹，請示上級麻醉醫(yī)生后勒令停止腹腔鏡操作，患兒目前極其危險(xiǎn)，要求改為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

手術(shù)進(jìn)行1小時(shí)，按壓患兒右側(cè)腹股溝區(qū)、大腿外側(cè)及右側(cè)上腹部可聞及捻發(fā)音，推測是出現(xiàn)了皮下氣腫；PetCO2最高達(dá)115 mmHg，患兒目前有生命危險(xiǎn)；且腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)有大量膿性液，約400 mL，腸間隙見膿苔，闌尾表面覆有膿苔，需立即改為開腹手術(shù)。開腹手術(shù)時(shí)將呼吸道過濾器取下，并仔細(xì)觀察生命體征，間斷查看皮下氣腫是否消退。開腹后15分鐘左右PetCO2已緩慢降至75 mmHg，35分鐘后手術(shù)結(jié)束，PetCO2下降至45 mmHg、PiCO2顯示0、皮下氣腫幾乎完全消退。術(shù)畢患兒呼之睜眼、肌力恢復(fù)、V達(dá)200 mL，拔出氣管導(dǎo)管，脫氧40分鐘后SpO2能夠維持在95%～98%，生命體征平穩(wěn)，順利送患兒回病房。術(shù)后3天回訪患兒，精神狀態(tài)好，無特殊不適，手術(shù)成功。

2 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是德國Semm醫(yī)生于1983年首次開展，因具有創(chuàng)傷小、生理性干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨后被廣泛應(yīng)用，也是本院一種常規(guī)手術(shù)，技術(shù)嫻熟。但該患兒術(shù)中卻出現(xiàn)極高PetCO2和廣泛皮下氣腫，更換鈣石灰、呼吸道過濾器取下、麻醉機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)可排除麻醉因素造成，顯然是腹腔鏡手術(shù)引起的并發(fā)癥。術(shù)中證實(shí)大網(wǎng)膜周圍有大量膿液，手術(shù)視野不清，難以分離闌尾。說明患兒處于急性闌尾炎發(fā)作期，是一種復(fù)雜性闌尾炎。明葛東等[1]曾歸納到兒童復(fù)雜性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患兒已疼痛2天，術(shù)中證實(shí)大網(wǎng)膜周圍有大量膿液，故符合復(fù)雜性闌尾炎的診斷。

患兒出現(xiàn)極高PetCO2和皮下氣腫，也即CO2氣腹壓力10 mmHg、進(jìn)氣不足1小時(shí)出現(xiàn)。腹腔鏡檢查皮下氣腫主要與PetCO2≥50 mmHg、≥6個(gè)手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間超過200分鐘有關(guān)。該患兒符合PetCO2≥50 mmHg，故出現(xiàn)了皮下氣腫。魏福生等對術(shù)中皮下氣腫嚴(yán)重程度進(jìn)行了評級[2]，根據(jù)此評級，該患兒已發(fā)展至3級，屬于極度嚴(yán)重。有項(xiàng)多因素回歸分析結(jié)果顯示[3]，體重、皮下脂肪厚度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、Trocar穿刺情況為腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。該患兒皮下氣腫最可能與低體重、皮下脂肪薄、氣腹手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。重度皮下氣腫可出現(xiàn)高碳酸血癥，它可抑制大腦皮層[4]，使皮層興奮性降低，臨床可出現(xiàn)“CO2麻醉”現(xiàn)象，影響術(shù)后蘇醒，致使患者出現(xiàn)疲乏、嗜睡等現(xiàn)象，導(dǎo)致蘇醒延遲。術(shù)畢5分鐘蘇醒，不能診斷蘇醒延遲（蘇醒時(shí)間＞2小時(shí)），即沒有出現(xiàn)“CO2麻醉”現(xiàn)象。另陳仁冰等[5]報(bào)道，嚴(yán)重皮下氣腫還可引起氣體栓塞，如果氣體栓塞進(jìn)入右心將導(dǎo)致右心衰竭，甚至心搏驟停。該患兒沒有出現(xiàn)上述兩種情況，但也應(yīng)引起高度警惕。此外也可能出現(xiàn)腹腔鏡Trocar多次穿刺導(dǎo)致皮膚、脂肪損傷，CO2沖入皮下導(dǎo)致皮下氣腫，再吸收后發(fā)生高碳酸血癥，PetCO2升高。最后為緩解高PetCO2轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。某醫(yī)院[6]總結(jié)近千例腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)率和成功率與術(shù)者的技術(shù)和患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇直接相關(guān)，而與患者年齡、性別無顯著差異。

本次麻醉實(shí)施最嚴(yán)重不足是未做動脈血?dú)?，不能通過血?dú)夥治鰷?zhǔn)確診斷高碳酸血癥，一方面是夜間急診手術(shù)，時(shí)間和人力不足；另一方面是麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，沒有考慮到做血?dú)夥治?。給我們帶來一次深刻教訓(xùn)，PetCO2≥50 mmHg時(shí)，排除麻醉因素外應(yīng)常規(guī)做血?dú)夥治觥Ｆ浯?，降PetCO2時(shí)也不能過快，防止出現(xiàn)二氧化碳排出綜合癥，血流動力學(xué)出現(xiàn)明顯變化。該患兒開腹15分鐘左右，PetCO2已降至75 mmHg，HR158次/分降至125次/分、BP：145/82 mmHg降至105/62 mmHg，說明PetCO2下降較快。停止氣腹后，患兒皮下CO2會緩慢吸收入血，通過呼吸道排出，因此在皮下氣腫明顯消退之前，還需密切觀察生命體征，必要時(shí)仍需做動脈血?dú)?。此外，術(shù)者也應(yīng)正確地評估腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，力求快速、順利完成。總而言之，腹腔鏡手術(shù)不斷地被外科醫(yī)生接受，隨之而來的并發(fā)癥也應(yīng)引起所有醫(yī)生高度關(guān)注，例如高PetCO2和皮下氣腫，對患者有不利影響，應(yīng)嚴(yán)禁避免。合理預(yù)防和處理腹腔鏡手術(shù)并發(fā)高PetCO2和皮下氣腫，保證圍手術(shù)期患者安全，是當(dāng)前外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同的任務(wù)和目標(biāo)。