加速康復(fù)外科在人工膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用研究進(jìn)展

王 杰 王成偉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科 ， 新疆 烏魯木齊 830002 )

近年來，隨著中國社會老齡化的加劇，與之相符的是關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求呈指數(shù)級增長。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)的不斷發(fā)展，目前住院病人的平均住院時(shí)間從原來的幾星期縮短到了幾天。這些年我們見證了關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，通過實(shí)施ERAS(加速康復(fù)外科)恢復(fù)計(jì)劃，使患者病程中的各個(gè)時(shí)間階段縮短成為了可能。ERAS旨在最大限度地提高效率，同時(shí)保持患者滿意度并實(shí)現(xiàn)卓越關(guān)節(jié)的功能療效。我們已經(jīng)對有關(guān)ERAS的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的回顧和研究。使用中國知網(wǎng)、維普、CIKI、PubMed、Cochrane，Embase和OVID進(jìn)行檢索。文章就加速康復(fù)外科優(yōu)化人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)程進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前宣教：術(shù)前教育通過多途徑評估，向患者闡述膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢及可能存在的潛在并發(fā)癥。它包括臨床醫(yī)師了解和認(rèn)知患者預(yù)期和期望值的過程，包括手術(shù)方案、存在風(fēng)險(xiǎn)、功能活動、咳嗽訓(xùn)練、康復(fù)理療等等。這些步驟中的每一步都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溝通。最近的一項(xiàng)前瞻性研究Ghomrawi等人(2011)發(fā)現(xiàn)接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者和外科醫(yī)生在術(shù)前階段預(yù)期與期望值之間存在明顯的不一致性，高達(dá)52%的患者表示他們比各自的外科醫(yī)生擁有更大的期望值[1]。這種期望值的認(rèn)知差異主要表現(xiàn)在術(shù)后疼痛，假體功能和術(shù)后關(guān)節(jié)活動水平的不一致。這種認(rèn)知差異的重要程度尚未被我們完全了解。然而，它確實(shí)突出了術(shù)前的醫(yī)患溝通的重要性，以降低患者較高的預(yù)期值，從而建立可實(shí)現(xiàn)的共同目標(biāo)。文獻(xiàn)表明，這兩個(gè)因素存在關(guān)聯(lián)關(guān)系：患者術(shù)前過高的期望值和術(shù)后的不滿意程度[2]。隨著患者壽命的延長，他們的期望值也會隨之增長，因此我們應(yīng)該盡一切努力使他們的期望與現(xiàn)實(shí)結(jié)果相一致。但是Moulton等人發(fā)現(xiàn)(2015)通過術(shù)前教育，能夠縮短住院時(shí)間和節(jié)省費(fèi)用[3]。目前術(shù)前宣教對術(shù)后疼痛和功能結(jié)局并不能產(chǎn)生較為顯著的積極作用。我們需要通過研究那些有著期望過高的患者，通過大量社會支持，采用合適的方法進(jìn)行取證[4]。對術(shù)前患者及其既往基礎(chǔ)疾病的優(yōu)化是加速康復(fù)外科計(jì)劃的基本組成部分[5-7]。 應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者身體條件的影響因素并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟悦鈱颊呖祻?fù)的和出院造成嚴(yán)重后果。而一個(gè)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)也應(yīng)該涵納患者，初級康復(fù)醫(yī)師，骨科醫(yī)生，麻醉師，物理治療師，通過多學(xué)科通力合作，實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)。

2 術(shù)前飲食：軀體的含水量是術(shù)前可調(diào)節(jié)因素的一部分。傳統(tǒng)的麻醉方法要求接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者從前一天晚上的午夜開始禁食。此舉可能會導(dǎo)致手術(shù)前禁食長達(dá)12小時(shí)以上。有證據(jù)表明禁食達(dá)到一定時(shí)限，體內(nèi)的水和糖會進(jìn)行消耗，當(dāng)其完全耗竭時(shí)就會激活內(nèi)分泌反應(yīng)(增加胰高血糖素釋放和降低胰島素的釋放)以及激發(fā)糖原和蛋白質(zhì)降解和脂解的代謝反應(yīng)[8,9]。盡管已經(jīng)修改了準(zhǔn)則，但在許多骨科醫(yī)院中，這種禁食的做法仍在進(jìn)行。2011年美國麻醉師學(xué)會(ASA)建議在手術(shù)之前2小時(shí)應(yīng)該鼓勵患者飲用純凈液體[10]。而純凈液體包括水，果汁，清茶，還有咖啡等等。而這些液體已被證明對胃容積和肺吸入無明顯不良后果。除了減少禁食的持續(xù)時(shí)間，提高患者舒適度，還要確?；颊哂兄渥愕暮?。保持充足的含水量可以有效減少人體對疼痛的生理反應(yīng)，而這已為大家所公認(rèn)。Ogino等人(2014)通過設(shè)置脫水試驗(yàn)來評估人類受試者臨床和生理反應(yīng)的疼痛閾值[11]。該研究表明了脫水受試者中有著較低的疼痛閾值，并且與那些含水量充足的患者相比，其腦神經(jīng)活動明顯增加。優(yōu)化管理軀體的含水量和術(shù)后疼痛，能夠維持體溫、減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速患者新陳代謝并縮短患者住院時(shí)間，提高患者滿意度。這些發(fā)現(xiàn)對于加速康復(fù)外科具有重要意義。

3 血液管理策略：通過多種途徑對血液進(jìn)行切實(shí)高效的管控，盡可能地將圍術(shù)期所產(chǎn)生的失血量控制到最低，力爭降低術(shù)后輸血量甚至做到不必術(shù)后輸血。輸血會延遲出院日，并且對患者心理構(gòu)成負(fù)擔(dān)。術(shù)后失血以及補(bǔ)充血容量不足所導(dǎo)致的貧血是延長患者住院時(shí)長的一個(gè)重要因素。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，1/4進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的貧血[12]。文獻(xiàn)表明，術(shù)后低水平血紅蛋白的患者輸血需求增加，感染風(fēng)險(xiǎn)也會上升，住院時(shí)長也會有不同程度的增加。輸血仍然是外科醫(yī)生關(guān)于TKA持續(xù)討論的一個(gè)話題[13-16]。術(shù)前患者充足的含水量能優(yōu)化血管體積，通過有效的步驟盡量減少術(shù)中血液喪失對圍手術(shù)期/術(shù)后輸血的需求，達(dá)到快速康復(fù)的目的。ASA建議對患者進(jìn)行術(shù)前的整體評估，確定術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生的輸血相關(guān)性并發(fā)癥[17-19]。傳統(tǒng)的輸血方案建議如果患者血容量損失>25%或?qū)嶒?yàn)室檢查的血紅蛋白<8g/dl則需持續(xù)輸注紅細(xì)胞。與此相反，ASA的最新研究建議血紅蛋白介于6-10g/dl之間考慮輸血，可以通過多種相關(guān)因素進(jìn)行評估，包括血管內(nèi)容量，活動性出血，心肺功能狀態(tài)和器官局部缺血征象來進(jìn)行判斷[20]。然而，一項(xiàng)由Carson等人主導(dǎo)的髖關(guān)節(jié)骨折輸血RCT實(shí)驗(yàn)(2011)發(fā)現(xiàn)非限制性輸血并沒有降低并發(fā)癥的發(fā)生率，也不能對康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生任何影響[21]。

4 抗凝劑和抗纖溶藥物：目前推薦患者適時(shí)地停止抗凝治療(例如華法令，抗凝血酶藥物，直接凝血酶抑制劑)而選擇性地使用橋接治療(例如低分子量肝素)。相關(guān)醫(yī)學(xué)專家建議：如果要繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療，則應(yīng)進(jìn)行個(gè)體評估后，再進(jìn)行使用[22]?？估w維蛋白溶解藥物在過去10年關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用穩(wěn)步增加[23-25]。在減少術(shù)中失血的手段中氨甲環(huán)酸具有顯著作用并已得到證實(shí)[26]。Benoni等人(1996)，在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)中使用氨甲環(huán)酸，需要輸血的患者數(shù)量和所需的輸血單位數(shù)量減少了2/3[27]。另外，在治療組中術(shù)后Hb含量較高，并且未增加血栓栓塞事件發(fā)生率[28]。Rajesparan等人(2009)發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸(TXA)在麻醉時(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)化劑量1g靜脈推注，將會顯著減少THA患者的出血量，而它對女性比男性的影響效果更大[29]。 明尼蘇達(dá)州(2012)，明尼蘇達(dá)州梅奧診所(Mayo Clinic)的Watts等人具有進(jìn)一步的證據(jù)表明，使用TXA治療輸血的患者輸血率顯著下降[30]。他們發(fā)現(xiàn)未經(jīng)TXA治療的患者的術(shù)后輸血率為18%(TKA)和33%(THA)，而與之對比使用TXA治療患者的輸血率為2%(TKA)和7%(THA)?？估w維蛋白溶解劑已顯示其使用的優(yōu)點(diǎn)，即TXA對減少術(shù)后出血及輸血需求有相當(dāng)大的作用。此外，對抗纖維蛋白溶解劑的臨床出血隨機(jī)試驗(yàn)(CRASH)分析表明使用氨甲環(huán)酸確實(shí)可以預(yù)防血栓形成所引起的并發(fā)癥[31,32]。最近在2016年發(fā)布了一項(xiàng)20個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(TKA中16個(gè)，THA中有4名)的meta分析里提到了局部與靜脈注射TXA的療效[33]。所有研究均在2012年-2015年進(jìn)行;主要結(jié)果指標(biāo)是術(shù)后輸血率。次要觀測指標(biāo)包括術(shù)中失血量，術(shù)后Hb水平，住院時(shí)長和并發(fā)癥的發(fā)生率。陳等人發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用TXA與靜滴使用TXA在輸血率，失血量，術(shù)后血紅蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生率等方面沒有顯著差異。結(jié)論是局部使用TXA與靜滴TXA相比是等效且安全的。局部應(yīng)用TXA的益處在于滲透能力強(qiáng)，能在創(chuàng)口處達(dá)到相對較高的藥物濃度，從而在短時(shí)間內(nèi)壓制創(chuàng)面出血，減少關(guān)節(jié)積血和患肢水腫。靜滴TXA則能抑制患者體內(nèi)的纖溶反應(yīng)且能保持有效的血藥濃度。局部聯(lián)合靜滴使用TXA效果則更佳。而減少患者失血，盡快恢復(fù)患肢功能活動，實(shí)現(xiàn)早期出院這些正是ERAS所追求的有效目標(biāo)。

5 疼痛管理：ERAS控制疼痛的特征性方式是多模式鎮(zhèn)痛。最近的研究顯示患者術(shù)后疼痛造成的2個(gè)后果是：(1)患者的滿意度明顯下降。(2)患者的滯院時(shí)長明顯增加。多模式鎮(zhèn)痛對于早期活動和功能康復(fù)至關(guān)重要，在加速康復(fù)外科里起著決定性作用。骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)該配伍使用藥物如撲熱息痛、NSAIDS、阿片類藥物，從而針對多種疼痛傳導(dǎo)途徑來提高痛閾。在手術(shù)和麻醉中應(yīng)該阻止正常生理壓力激活對TKA患者進(jìn)行2次打擊。干預(yù)措施為使用高劑量阿片類藥物，緩解痛感，采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，調(diào)控新陳代謝，阻止熱量流失與減少炎癥反應(yīng)，從而最小化術(shù)后不良后果。TKA需求的日益增多，也影響了區(qū)域麻醉的應(yīng)用與發(fā)展。目前論點(diǎn)認(rèn)為區(qū)域麻醉在TKA中還未充分利用。骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生仍需要更好地理解和認(rèn)識區(qū)域麻醉的獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。使用區(qū)域麻醉技術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)麻醉時(shí)也需要對腰叢、股骨、坐骨進(jìn)行神經(jīng)阻滯。然而單獨(dú)地使用區(qū)域麻醉也能對疼痛的管理起到有益的效果。通過股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)1次性或持續(xù)性阻滯，直接作用于目標(biāo)部位，易于控制，且給藥方便。通過對內(nèi)收肌管的神經(jīng)阻滯，可以靶向地對股骨遠(yuǎn)端的感覺通路進(jìn)行麻醉，從而達(dá)到減少股四頭肌無力現(xiàn)象，促進(jìn)早期活動。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展帶動了超聲影像技術(shù)準(zhǔn)確性的提高。這將會對臨床工作帶來挖掘潛力和研究優(yōu)勢的浪潮。這些技術(shù)的提高能夠更準(zhǔn)確地描述解剖結(jié)構(gòu)，用較少的麻醉劑量更有效地進(jìn)行神經(jīng)阻滯，并且可根據(jù)持續(xù)時(shí)間的需求進(jìn)行調(diào)節(jié)。這最終會促成令人可喜的成果。但是我們?nèi)孕枰M(jìn)一步調(diào)查研究評估特定的神經(jīng)阻滯效果，來確定可以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期活動，早期出院，成本和手術(shù)并發(fā)癥最小的最佳目標(biāo)。

6 手術(shù)方式：現(xiàn)今最經(jīng)典的TKA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入路是從髕骨旁內(nèi)側(cè)途徑進(jìn)行，能為術(shù)者提供良好的術(shù)野暴露[34]。這種方法缺點(diǎn)是阻斷了股四頭肌，破壞伸膝裝置。骨關(guān)節(jié)炎其非反應(yīng)性炎癥的性質(zhì)也可能影響膝關(guān)節(jié)的整體強(qiáng)度?，F(xiàn)今手術(shù)中盡可能地避免破壞股四頭肌的方法在逐漸受到青睞[35]。作為支持替代的方法則要求避免股四頭肌破壞，提倡采用股內(nèi)側(cè)肌中間入路的方法。此種方法在20世紀(jì)90年代在發(fā)展中已經(jīng)演變?yōu)門KA的可行方法，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中出血量少，患者術(shù)后痛感低，早期就能加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉和增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Alcelik等人(2012)進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，比較TKA股中間肌和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路的短期效果[36]。這個(gè)研究得出的結(jié)論是，股內(nèi)側(cè)肌中間入路VAS分值與傳統(tǒng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路相比能顯著降低術(shù)后疼痛。然而，目前并沒有證據(jù)表明這與康復(fù)水平的提升有關(guān)。

7 術(shù)后惡心和嘔吐：惡心和嘔吐仍然是外科手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是影響患者術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素。術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)病機(jī)制為多因素共同作用所致，術(shù)式類型，使用的麻醉劑類型，阿片類止痛藥和手術(shù)本身的生理應(yīng)激反應(yīng)都會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。術(shù)前充足的含水量也是一個(gè)重要影響因素。手術(shù)前2小時(shí)適當(dāng)攝入純凈液體并持續(xù)術(shù)中靜脈輸液可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生。通常需要其他藥理學(xué)試劑如止吐藥和血清素拮抗劑來抑制惡心嘔吐。低劑量GC與高劑量AT具有可以預(yù)防PONV和鎮(zhèn)痛、止吐效果[37]。Goyal等人(2016)進(jìn)行了一項(xiàng)THA病人多中心隨機(jī)試驗(yàn)的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)惡心和嘔吐是阻礙了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的出院時(shí)間的重要因素[38]。另外，他們發(fā)現(xiàn)PONV相當(dāng)長地延長了住院時(shí)間。女性受到的影響則超過了男性。但是，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)無法在他們的研究中獲得更明確的證據(jù)，仍需要進(jìn)一步的研究證明。因此預(yù)防患者術(shù)后惡心與嘔吐，增強(qiáng)患者的術(shù)后舒適度，也是ERAS的重要組成內(nèi)容。

8 結(jié)語：這些年加速康復(fù)外科迅猛發(fā)展， 其對臨床工作的影響也與日俱增， 外文文獻(xiàn)報(bào)告表明實(shí)行ERAS的TKA患者住院時(shí)長由原來的4-12天縮減為1-3天，且2次返院率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯提升。近期研究數(shù)據(jù)說明,TKA患者很大程度上都已應(yīng)用了ERAS，其中不乏曾有吸煙史、飲酒史、循環(huán)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病史的老年患者?，F(xiàn)今的研究成果提示如有條件，所有的患者均建議使用ERAS模式。這有可能使患者從手術(shù)開始就進(jìn)行恢復(fù)，盡量減少病人的住院時(shí)間，減輕身體和心理壓力。在未來的幾年加速康復(fù)外科計(jì)劃可能會獲得進(jìn)一步的關(guān)注。簡潔明確的術(shù)前計(jì)劃應(yīng)該包括專業(yè)骨科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生和康復(fù)專家及物理治療師。遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的進(jìn)展也可能會持續(xù)影響ERAS將來的實(shí)踐工作。然而,由于ERAS是一種新的理念,部分ERAS措施尚缺乏循證醫(yī)學(xué)支持,其臨床應(yīng)用度尚不熟練，其他存在的問題也需要進(jìn)一步的研究。有文獻(xiàn)指出在降低病死率上，ERAS有著明顯的優(yōu)勢，但也以此為代價(jià)，臨床路徑的平均住院天數(shù)也相應(yīng)延長，這與ERAS的主旨相悖。此外對TKA的圍手術(shù)期血液管理仍然存在錯(cuò)誤、漏洞等現(xiàn)象，應(yīng)制定更標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、個(gè)人化的管理流程?？估w溶藥物氨甲環(huán)酸的顯著作用令人印象深刻，但我們同時(shí)不能忽視其潛在的抗炎作用會促使機(jī)體應(yīng)激，推遲出院日，而且對于氨甲環(huán)酸的使用時(shí)機(jī)業(yè)內(nèi)尚未達(dá)成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，這也值得挖掘與深究。雖然ERAS還需要進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化完善，但是瑕不掩瑜。相信在不久的將來,這一新的理念能被廣大醫(yī)護(hù)人員融會貫通,能夠更成熟、更廣泛、更深入、多層次地應(yīng)用于臨床工作,為患者謀求更大的利益。