大骨瓣減壓術(shù)對中重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓的影響

牛運(yùn)祺 王 巍 袁士博 宿鵬飛 張喜晶 李克昆

(黑龍江省大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 黑龍江 大慶 163316 )

顱腦損傷是常見的外傷類型之一[1]。由于顱腦損傷常導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、血腫形成，腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，形成腦疝者腦組織受擠壓明顯，病情進(jìn)展更快。中重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤9分，此類患者傷殘率和病死率極高。骨瓣減壓術(shù)作為治療中重型顱腦損傷的常用術(shù)式，可迅速降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)。根據(jù)骨窗大小，可分為大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣減壓術(shù)。本研究觀察和比較了2種術(shù)式的臨床效果，并觀察了兩者對腦組織氧分壓的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年5月-2017年4月我院收治的中重型顱腦損傷患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。其中觀察組35例，包括男19例，女16例，年齡18-58歲，平均年齡(43.5±9.3)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分3-9分，平均(7.1±0.6)分，受傷原因?yàn)榈鴫媯?3 例，車禍傷11例，鈍器砸傷8例，其他3例。對照組35例，男21例，女14例，年齡18-53歲，平均年齡(42.3±7.6)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分3-9分，平均(7.0±0.7)分，手術(shù)原因?yàn)檐嚨渹?4例，跌墜傷12例，鈍器砸傷5例，其他4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：觀察組采用大骨瓣減壓術(shù)治療，全身麻醉后取仰臥位，頭偏向健側(cè)45°，顯露損傷位置，切口起點(diǎn)為顴弓與耳屏交界處，沿耳廓上方、發(fā)際線、經(jīng)乳突到達(dá)頂骨正中線，由此點(diǎn)沿正中線向前額發(fā)際線做一縱切口，逐層分離皮膚及皮下組織，掀開皮瓣，暴露顱骨，沿顳骨、蝶骨嵴咬除顱骨，去除骨瓣，形成15cm×12cm的大窗口，暴露腦組織，如術(shù)前CT診斷或術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)徹底清除并結(jié)扎出血點(diǎn)，確認(rèn)無出血后用尿激酶和生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管。對照組則采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，麻醉與體位同觀察組，于患側(cè)顳側(cè)和額頂部做一馬蹄形切口，按照設(shè)計(jì)切口咬除顱骨，去除骨瓣，形成6cm×5cm骨窗，暴露腦組織，術(shù)中血腫處理及引流裝置同觀察組。

3 觀察指標(biāo)：手術(shù)一般指標(biāo)包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量。腦組織氧分壓：術(shù)前測量方法為麻醉后于額角側(cè)腦室穿刺處，切開皮膚顱骨鉆孔，置入Licox探頭測量，術(shù)后1天、術(shù)后3天通過骨窗置入病灶周圍完成。出院前格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評分。

5 結(jié)果:觀察組手術(shù)時間(104.5±12.7)分鐘，長于對照組(74.6±14.8)分鐘，術(shù)中出血量(186.4±36.5)ml多于對照組(117.4±23.9)ml，術(shù)后GOS評分(2.8±0.8)分，高于對照組(2.1±0.6)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組腦組織氧分壓術(shù)前(12.6±3.0)mmHg，術(shù)后1天(24.8±5.6)mmHg，術(shù)后3天(26.3±5.2)mmHg。對照組腦組織氧分壓術(shù)前(12.4±2.6)mmHg，術(shù)后1天(20.3±4.2)mmHg，術(shù)后3天(21.5±4.7)mmHg。2組患者術(shù)前腦組織氧分壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1天、術(shù)后3天均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的骨窗為6cm×5cm，而大骨瓣減壓術(shù)的骨窗可擴(kuò)大為15cm×12cm。與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比，大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，創(chuàng)傷性大，但術(shù)后患者恢復(fù)快，意識清醒更快，術(shù)后下床時間更早[2]。大骨瓣減壓術(shù)的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的原因?yàn)轱@著降低了顱內(nèi)壓[3]，使腦組織缺血缺氧得到更大限度地緩解。本研究中，筆者還觀察了2種術(shù)式對腦組織氧分壓的影響。腦組織氧分壓不但與腦血流量有較強(qiáng)的相關(guān)性，其準(zhǔn)確性高，抗干擾性強(qiáng)，更能代表神經(jīng)功能受損后的恢復(fù)狀況[4]。張禮均等[5]研究發(fā)現(xiàn)腦組織氧分壓監(jiān)測可有利于早期發(fā)現(xiàn)腦缺氧，并在一定程度上可預(yù)測患者預(yù)后。王其平等[6]認(rèn)為腦組織氧分壓可很好的預(yù)測患者的病死率。本研究結(jié)果提示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，出院前GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1天、術(shù)后3天腦組織氧分壓高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)果提示大骨瓣減壓術(shù)雖然具有創(chuàng)傷性大的缺點(diǎn)，但可顯著提高腦組織氧分壓，改善中重型顱腦損傷患者的預(yù)后。