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    乳腺良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤磁共振的差異性表現(xiàn)

    2019-01-02 08:35:32彭騰飛黃波羅婭紅張毅牛微馬曉雯李璞宸
    磁共振成像 2018年11期
    關(guān)鍵詞:葉狀交界腺瘤

    彭騰飛,黃波,羅婭紅,張毅,牛微,馬曉雯,李璞宸

    作者單位:

    中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院) 醫(yī)學(xué)影像科,沈陽(yáng) 110042

    乳腺葉狀腫瘤( phyllodes tumors,PT)是具有雙相分化的纖維上皮性腫瘤[1],與乳腺常見(jiàn)的異源性良性腫瘤,纖維腺瘤(fibroadenoma,F(xiàn)A),具有重疊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),也有觀點(diǎn)認(rèn)為葉狀腫瘤可來(lái)源于纖維腺瘤[2]。盡管葉狀腫瘤與纖維腺瘤兩種腫瘤均起源于特化性間質(zhì)的成纖維細(xì)胞,但兩者具有完全不同的生物學(xué)行為,葉狀腫瘤具有局部復(fù)發(fā)的潛能,而纖維腺瘤無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的明確特征。根據(jù)腫瘤的細(xì)胞密度、細(xì)胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無(wú)出血壞死幾個(gè)方面將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性三種類型[3]。良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤在組織病理學(xué)、臨床表現(xiàn)及放射學(xué)方面都具有極其類似的特征,且兩者的臨床治療方案不同,因此明確區(qū)分兩種腫瘤是治愈的關(guān)鍵。筆者回顧性分析52例乳腺良性及交界性葉狀腫瘤和68例纖維腺瘤的磁共振成像表現(xiàn),旨在分析其兩者在磁共振表現(xiàn)上的差異,提高術(shù)前葉狀腫瘤診斷準(zhǔn)確性及選擇正確治療方案。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析我院2011年1月至2016年12月有完整術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查資料,且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且影像資料完整的良性及交界性葉狀腫瘤52例,患者均為女性,年齡14.0~66.0歲,中位年齡為45.5歲,病灶長(zhǎng)徑1.3~14.8 cm,平均(4.24±2.85) cm;纖維腺瘤68例,患者也均為女性,年齡14.0~69.0歲,中位年齡為41歲,病灶長(zhǎng)徑0.4~4.4 cm,平均(2.16±1.34) cm。

    1.2 儀器與方法

    采用GE Excite HD 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀,8通道乳腺表面相控陣線圈?;颊呷「┡P位,雙側(cè)乳腺自然下垂。先行雙側(cè)乳腺矢狀位FSEFS T2WI (TR 4040 ms,TE 81 ms;回波鏈長(zhǎng)度19;NEX 2,F(xiàn)OV 22 cm×22 cm;矩陣320×224,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm,掃描層數(shù)36,掃描時(shí)間101s),后進(jìn)行SE-EPI DWI掃描(TR 5000 ms,TE 62 ms,NEX 4,F(xiàn)OV 34 cm×34 cm,矩陣128×128,層厚6.0 mm,層間距1.5 mm,掃描層數(shù)50,掃描時(shí)間80 s),b值分別為0.800 s/mm2;之后再進(jìn)行軸位T1WI平掃及VIBRANT多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (TR 6.1ms,TE 2.9 ms,TI 13 ms,反轉(zhuǎn)角10°,NEX 0.8;FOV 36 cm×36 cm,矩陣350×350,層厚3.2 mm,層間距0;掃描層數(shù)48,平掃時(shí)間58 s;增強(qiáng)掃描時(shí)相8個(gè),58 s/時(shí)相),后處理獲得MIP重建圖像。

    1.3 圖像分析

    所有MRI圖像均由2名副高及以上放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下分別解讀。有不同意見(jiàn)則相互討論最終達(dá)成一致。根據(jù)乳房影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分析MR特征如下:(1)形態(tài)學(xué):從形態(tài)(圓形、卵圓形和不規(guī)則形)、邊緣(光整、不規(guī)則和星芒狀)和內(nèi)部強(qiáng)化情況(均勻、不均勻、環(huán)形強(qiáng)化和低信號(hào)分隔)三個(gè)方面來(lái)描述。不規(guī)則的形態(tài),不規(guī)則和星芒狀的邊緣,內(nèi)部強(qiáng)化不均勻,以及不規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化是偏惡性的征象。(2)信號(hào)強(qiáng)度:將病灶與正常乳腺組織相對(duì)比,判斷T1WI上是否存在高信號(hào),及T2WI脂肪抑制信號(hào)強(qiáng)度,病灶強(qiáng)化是否均勻,并觀察其內(nèi)有無(wú)未強(qiáng)化的低信號(hào)分隔。(3)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線:在腫瘤強(qiáng)化最明顯部分選定感興趣區(qū)(region of interest,ROI),經(jīng)計(jì)算機(jī)處理生成時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(timesignal intensity curve,TIC)。一般將TIC分為三種類型:Ⅰ型是持續(xù)上升型,呈現(xiàn)漸進(jìn)性且持續(xù)強(qiáng)化,良性病灶多見(jiàn);Ⅱ型是上升平臺(tái)型,早期為明顯強(qiáng)化,中后期維持穩(wěn)定水平,良惡性都可出現(xiàn);Ⅲ型是快速流出型,早期迅速?gòu)?qiáng)化而后又迅速下降,大多見(jiàn)于惡性病灶。(4)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)信號(hào)及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值:觀察病灶DWI信號(hào);避開(kāi)腫瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)域,繪制ROI,多次測(cè)量,記錄每個(gè)病灶的平均ADC值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤MRI表現(xiàn)差異采用Fisher's精確檢驗(yàn);比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤ADC值有無(wú)差異采用t檢驗(yàn);P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

    葉狀腫瘤以分葉狀及多結(jié)節(jié)融合多見(jiàn)(34/52,65.4%),也可出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)(9/52,17.3%);邊緣光滑(42/52,81.8%),邊緣不光滑(10/52,19.2%)。纖維腺瘤以圓形及類圓形(60/68,88.2%)多見(jiàn),分葉狀及不規(guī)則形態(tài)少見(jiàn)(8/68,11.8%),無(wú)多結(jié)節(jié)融合出現(xiàn);邊緣多表現(xiàn)為光滑(61/68,89.7%),邊緣不光滑少見(jiàn)(7/68,10.3%)。

    2.2 平掃信號(hào)強(qiáng)度

    葉狀腫瘤:T1WI無(wú)高信號(hào)(34/52,65.4%)多見(jiàn)。另有18個(gè)病灶(18/52,34.6%)可見(jiàn)高信號(hào),病例提示為局部出血;T2WI以高信號(hào)(38/52,73.1%)為主。纖維腺瘤:T1WI以無(wú)高信號(hào)(63/68,92.6%)多見(jiàn);T2WI以低或等低信號(hào)(49/68,72.1%)多見(jiàn)。

    2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式

    圖1~6 女,40歲,右乳交界性葉狀腫瘤。圖1:右乳內(nèi)可見(jiàn)巨大分葉狀腫物,DWI表現(xiàn)為高信號(hào)影;圖2:T1WI呈等低信號(hào)為主的混雜信號(hào)影,其內(nèi)可見(jiàn)小片高信號(hào);圖3:T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)影,其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)分隔;圖4:病灶增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)分隔;圖5:TIC曲線呈平臺(tái)型。圖6:病理示腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成,間質(zhì)細(xì)胞豐富,核分裂明較顯 圖7~12 女,30歲,右乳纖維腺瘤。圖7:右乳可見(jiàn)卵圓形腫物,DWI表現(xiàn)為低信號(hào)影;圖8:T1WI呈等信號(hào);圖9:T2WI表現(xiàn)為低信號(hào),其內(nèi)無(wú)低信號(hào)分隔;圖10:病灶增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化;圖11:TIC曲線呈流入型。圖12:組織病理示間質(zhì)增生擠壓導(dǎo)管成裂隙狀Fig. 1—6 Female, 40 years old, right breast borderline phyllodes tumors. Fig.1: A large lobulated mass in the right breast, DWI showed a high signal.Fig.2: T1WI showed a mixed signal with a low signal, which showed a small high signal. Fig.3: T2WI showed no uniform high signal shadow, which shows low signal separation. Fig.4: There was significant heterogeneous enhancement after enhancement of the lesion, with no enhancement of low signal separation. Fig.5: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅱ enhancement. Fig.6: The tumor is composed of spindle cells, which are rich in mesenchymal cells and more prominent in mitotic division. Fig. 7—12 Female, 30 years old, right breast fibroadenoma. Fig.7: Observed oval fossa in the right breast, DWI showed a low signal. Fig.8: T1WI showed an equal signal. Fig.9: T2WI showed a low signal with no low signal separation. Fig.10:Obvious after lesion enhancement uniform strengthening. Fig.11: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅰ enhancement. Fig.12: Histopathology shows that the interstitial hyperplasia squeezes the catheter into a fissure.

    表1 52例低級(jí)別葉狀腫瘤(PT)和68例纖維腺瘤(FA)的MRI特征比較Tab. 1 Comparison of MRI features of 52 patients with PT and 68 patients with FA

    葉狀腫瘤:52個(gè)病灶均可見(jiàn)強(qiáng)化,其中30個(gè)病灶(30/52,57.7%)呈明顯不均勻強(qiáng)化;22個(gè)病灶(22/52,42.3%)呈較均勻明顯強(qiáng)化。22個(gè)病灶(22/52,42.3%)可見(jiàn)未強(qiáng)化的低信號(hào)分隔;4個(gè)病灶(4/52,7.7%) 可見(jiàn)不規(guī)則囊變區(qū)。纖維腺瘤:68個(gè)病灶中53個(gè)(53/68,77.9%)可見(jiàn)均勻強(qiáng)化。60個(gè)強(qiáng)化病灶中13個(gè)(13/68,19.1%)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)分隔,只有1例(1/68,1.5%)囊變表現(xiàn)。

    2.4 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線

    葉狀腫瘤:Ⅰ型13個(gè)(13/52,25.0%);Ⅱ型38個(gè)(38/52,73.1%);Ⅲ型1個(gè)(1/52,1.9%)。纖維腺瘤:Ⅰ型59個(gè)( 59/68,86.8%),Ⅱ型9個(gè)(9/68,13.1%),Ⅲ型無(wú)一例。

    2.5 DWI表現(xiàn)及ADC值

    葉狀腫瘤:52個(gè)病灶在DWI上均呈高信號(hào);共測(cè)得49個(gè)(49/52,94.2%)病灶A(yù)DC值(3個(gè)病灶由于圖像欠佳而未能測(cè)量),ADC值區(qū)間為(0.749~9.06)×10-3mm2/s,平均ADC值為(1.73±0.31)×10-3mm2/s。纖維腺瘤:DWI上高信號(hào)60個(gè)(60/68,88.2%),等信號(hào)5個(gè)(5/68,7.4%),低信號(hào)3個(gè)(3/68,4.4%);共測(cè)量62個(gè)(62/68,91.2%)病灶的ADC值(6個(gè)病灶由于圖像欠佳未測(cè)量)。ADC值的區(qū)間為(0.147~2.35)×10-3mm2/s,平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s。葉狀腫瘤與纖維腺瘤各詳細(xì)參數(shù)比較見(jiàn)表1;交界性葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖1~6,纖維腺瘤MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖7~12;良性葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖13~18。

    3 討論

    3.1 病理及臨床

    葉狀腫瘤的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,目前研究支持間質(zhì)和上皮相互作用模式參與了葉狀腫瘤的起源[4]。纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)特化纖維組織和腺上皮的混合性瘤,是除纖維囊性乳腺病外最常見(jiàn)的乳腺纖維上皮性腫瘤。纖維腺瘤和葉狀腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中存在一定的重疊性,Opric等[5]認(rèn)為兩者具有相同的起源、不同的分化方向。Hodges等[2]認(rèn)為纖維腺瘤可轉(zhuǎn)化為惡性葉狀腫瘤。

    葉狀腫瘤及纖維腺瘤在臨床表現(xiàn)方面也非常相似,大多都表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié),且都可表現(xiàn)為無(wú)痛性乳房腫塊,多數(shù)病程較長(zhǎng)。查體腫塊質(zhì)地稍韌,邊界尚清,具有良好的活動(dòng)度,腋下淋巴結(jié)一般無(wú)腫大。Morgan等[6]認(rèn)為葉狀腫瘤好發(fā)于40~50歲中年婦女,偶見(jiàn)于年輕甚至青春期女性,發(fā)病年齡比纖維腺瘤稍晚。本研究結(jié)果與其相符合。葉狀腫瘤病灶的平均最大徑為3~5 cm,近些年,由于人們對(duì)健康的高度重視以及乳腺影像掃描技術(shù)的先進(jìn)發(fā)展,越來(lái)越多的直徑2~3 cm的葉狀腫瘤被查出,但平均最大徑仍未改變,而纖維腺瘤隨機(jī)體激素的改變出現(xiàn)生長(zhǎng)、退化或保持不變,多數(shù)2~3 cm時(shí)停止生長(zhǎng)。

    3.2 MRI表現(xiàn)

    本研究中,良性及交界性葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)特征多表現(xiàn)為分葉狀及多結(jié)節(jié)融合,部分還出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài),這主要與疾病生長(zhǎng)速度較快,且各部分生長(zhǎng)速度不一致相關(guān)。T1WI常規(guī)掃描葉狀腫瘤有18個(gè)出現(xiàn)高信號(hào)影,病理結(jié)果為病灶內(nèi)部出血灶。T2WI上葉狀腫瘤大多表現(xiàn)為高信號(hào),而纖維腺瘤則多表現(xiàn)為等低或低的混雜信號(hào),T2WI上低信號(hào)為纖維腺瘤較為特征的表現(xiàn),筆者認(rèn)為主要原因可能是因?yàn)槟[瘤間質(zhì)成分硬化,導(dǎo)致自由水分子減少,因此在T2WI上表現(xiàn)多為低信號(hào)。研究顯示T2WI及增強(qiáng)后低信號(hào)分隔征是葉狀乳腺腫瘤的影像學(xué)標(biāo)志之一[7-9],這可能由于葉狀腫瘤生長(zhǎng)快或速度不同,間葉性腫瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙,使之成為分隔樣的改變[10]。本組研究結(jié)果中葉狀腫瘤中有22個(gè)病灶可見(jiàn)未強(qiáng)化的低信號(hào)分隔,4個(gè)病灶可見(jiàn)不規(guī)則囊變區(qū)。而纖維腺瘤中有13個(gè)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)分隔,且只有1例囊變表現(xiàn)。盡管在乳腺纖維腺瘤中也表現(xiàn)出低信號(hào)分隔及囊變[11],但在乳腺葉狀腫瘤更易出現(xiàn)此種征象。瘤體內(nèi)部出現(xiàn)囊性改變也是葉狀腫瘤較為典型征象[7],筆者認(rèn)為由于腫瘤體積較大,生長(zhǎng)速度較快,局部易出現(xiàn)供血不良而出現(xiàn)壞死囊變。本組中良性及交界性葉狀腫瘤也出現(xiàn)了囊變特征,但例數(shù)相對(duì)較少,且與纖維腺瘤無(wú)相關(guān)性,這可能與本組只研究良性及交界性葉狀腫瘤,多數(shù)腫瘤體積較小,可能還未到壞死囊變程度。

    動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后良性及交界性葉狀腫瘤大多表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化,且在早期更明顯,可能是由于葉狀腫瘤中血管生成增加,腫瘤產(chǎn)生血管生成因子,這種血管生成因子刺激腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞和上皮成分增長(zhǎng);纖維腺瘤則以均勻強(qiáng)化更多見(jiàn),也有部分為不均勻強(qiáng)化,兩者在強(qiáng)化方式上有明顯差異。在TIC中,良性及交界性葉狀腫瘤以Ⅱ型曲線為主,而纖維腺瘤則以Ⅰ型曲線為主,這與相關(guān)研究相符[12],葉狀腫瘤更容易出現(xiàn)Ⅱ型曲線,但動(dòng)態(tài)曲線的類型與葉狀腫瘤的病理類型及惡性程度沒(méi)有相關(guān)性。

    DWI及ADC值表現(xiàn)上,52例葉狀腫瘤于DWI上均呈高信號(hào),腫瘤平均ADC值為(1.73±0.31) mm2/s。纖維腺瘤在DWI上高信號(hào)有60個(gè),病灶的平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s,兩者在DWI高信號(hào)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在平均ADC方面,良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤無(wú)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Le Bihan等[13]首先描述的體內(nèi)非相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion,IVIM)是一種使用多b值DWI和雙指數(shù)曲線擬合分離灌注和擴(kuò)散的成像技術(shù)。IVIM可以分別提供純擴(kuò)散系數(shù)(D)和灌注相關(guān)的非相干微循環(huán)擴(kuò)散系數(shù)(D*)。最新研究發(fā)現(xiàn)[14],葉狀腫瘤的D值高于纖維腺瘤組的D值,但各組之間沒(méi)有顯著差異;D*值被認(rèn)為與平均毛細(xì)血管段長(zhǎng)度和平均血流速度成正比,與纖維腺瘤相比,葉狀腫瘤顯示出慢的血流速度,葉狀腫瘤的D*值顯著低于纖維腺瘤組的D*值,且各組之間有顯著差異。

    3.3 本研究的局限性

    (1)本研究為回顧性研究,且病例數(shù)較少,所搜集的資料可能會(huì)有局限性和偏差,雖然本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有價(jià)值,但仍需要進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。(2)本組在磁共振功能成像方面對(duì)兩者的鑒別較單薄,今后從半定量及定量方面分析,發(fā)揮功能成像在兩者鑒別的優(yōu)勢(shì),這亦是作者下一步需要繼續(xù)研究的方向。

    3.4 總結(jié)

    綜上所述,乳腺良性及交界性葉狀腫瘤的特征MRI表現(xiàn)如下:腫瘤多成分葉及多結(jié)節(jié)融合狀,腫瘤邊緣較光滑;腫瘤多表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào),可囊變、出血、分隔,但出現(xiàn)短T1則更提示為葉狀腫瘤;增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化,且有無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)分隔;TIC 以Ⅱ型為主;DWI以高信號(hào)居多。上述MRI征象對(duì)乳腺低級(jí)別葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷具有一定意義,有助于臨床術(shù)前明確診斷及選擇治療方案。

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