血酮測定評(píng)估急性胃腸炎患兒脫水和代謝性酸中毒的價(jià)值

譚 莉

急性胃腸炎是兒科最常見病種之一，約占兒科住院患者的10%，是兒科疾病中最常見的脫水原因，其中以等滲性脫水最為常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水最少[1]。目前臨床上主要以臨床評(píng)分和血清Na+檢測作為患兒脫水程度及類型的主要判斷方法，但臨床評(píng)分需要醫(yī)師有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，且具有一定主觀性，可能會(huì)出現(xiàn)偏差[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性胃腸炎伴脫水患兒的血酮水平明顯高于健康兒童[3]。血酮升高引起的代謝性酸中毒可能導(dǎo)致持續(xù)的惡心、嘔吐和不適，通過適當(dāng)補(bǔ)液可明顯降低血酮的含量。此外，許多中-重度脫水的兒童因血清碳酸氫鹽含量低，而引起陰離子間隙性的代謝性酸中毒。研究表明，血清碳酸氫鹽是代謝性酸中毒評(píng)估中最準(zhǔn)確的參數(shù)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體酸堿程度[4]。關(guān)于血酮值與急性胃腸炎患兒的脫水與代謝酸中毒的關(guān)系研究，目前國內(nèi)尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過對(duì)不同脫水程度及代謝性酸中毒程度急性胃腸炎患兒的血酮進(jìn)行測定，探討血酮與急性胃腸炎脫水和代謝性酸中毒的關(guān)系，以評(píng)價(jià)血酮測定在評(píng)估急性胃腸炎患兒脫水和代謝性酸中毒中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年7月～2017年7月在醫(yī)院治療的急性胃腸炎脫水的患兒156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》中的急性胃腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)醫(yī)生診斷需靜脈輸液對(duì)脫水進(jìn)行治療的患兒；（2）已獲患兒家屬知情同意；（3）距離首次出現(xiàn)腹瀉癥狀在7 d內(nèi)；（4）治療前12 h內(nèi)未接受過靜脈輸液治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性疾病患者；（2）有糖代謝紊亂病史者；（3）懷疑有肺炎、尿路感染或急性闌尾炎的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血酮水平 每位患兒均使用靜脈留置針進(jìn)行液體給藥，在放置導(dǎo)管時(shí)，使用安妥快速血酮儀（美國雅培公司）取患兒指尖血5 μl檢測血酮水平。

1.2.2 酸中毒程度 首次給藥前，抽取患兒空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心5 min分離血清備用，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清碳酸氫鹽濃度。根據(jù)血清碳酸氫鹽濃度檢測結(jié)果，將代謝性酸中毒程度分為正常（22～27 mmol/L）、輕度酸中毒（18～21mmol/L）、中度酸中毒（14～17 mmol/L）、重度酸中毒（＜14 mmol/L）。

1.2.3 脫水程度 在首次給藥之前，由患兒主治醫(yī)師根據(jù)Gorelick等設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)[6]，對(duì)患兒脫水程度進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)共包含10項(xiàng)臨床體征（囟門凹陷、心動(dòng)過速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、脈搏弱、呼吸不正常、黏膜干燥、少尿、皮膚彈性降低、無淚及一般狀況差），每項(xiàng)均為有或無兩個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0或1分，總分0～10分，輕度脫水0～2分，中度脫水3～6分，重度脫水7～10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同脫水程度患兒血酮值比較 隨脫水程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同脫水程度患兒血酮值比較

2.2 不同代謝性酸中毒程度患兒血酮值比較 隨代謝性酸中毒程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。見表 2。

表2 不同代謝性酸中毒程度患兒血酮值比較

2.3 血酮值與脫水評(píng)分和血清碳酸氫鹽濃度相關(guān)性分析 血酮濃度與脫水評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.878，P=0.000，圖 1），而與血清碳酸氫鹽濃度呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.605，P=0.000，圖 2）。

圖1 血酮值與脫水評(píng)分之間的關(guān)系

圖2 血酮值與血清碳酸氫鹽濃度之間的關(guān)系

3 討論

急性胃腸炎是兒科常見疾病，是由多種病原、多因素引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組疾病。急性胃腸炎腹瀉可引起脫水和代謝性酸中毒，持續(xù)性腹瀉可致營養(yǎng)不良，是5歲以下兒童營養(yǎng)不良與死亡的主要因素。脫水是人體因病變而消耗大量水分，又未及時(shí)補(bǔ)充而造成新陳代謝障礙的一種癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起虛脫甚至有生命危險(xiǎn)[7]。《中國腹瀉病診斷治療方案》中提出腹瀉病治療的4項(xiàng)原則，包括“預(yù)防脫水、治療脫水、急需飲食及合理用藥”，足以顯示脫水的診斷及治療對(duì)于腹瀉病的重要性。因兒童自身生理特點(diǎn)，消化系統(tǒng)容易被病原體侵襲感染而出現(xiàn)急性胃腸炎，消化系統(tǒng)極易受疾病影響而失調(diào)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。本研究通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血酮濃度與脫水評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.878，P=0.000），即隨脫水程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。雖然臨床評(píng)分是評(píng)估患兒脫水程度的主要依據(jù)，但臨床評(píng)分需要醫(yī)師有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，且具有一定的主觀性。而尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)在嚴(yán)重脫水致腎小球?yàn)V過率下降至正常值的50%以下時(shí)，尿素氮與肌酐均可能出現(xiàn)升高，所以對(duì)于脫水程度判斷價(jià)值不大[8-10]。酮體是由HBA、ACAC與丙酮組成，是脂肪酸在肝內(nèi)正常代謝的中間產(chǎn)物，酮體在肝臟生成后經(jīng)血液運(yùn)輸至其他組織被氧化成二氧化碳與水，并產(chǎn)生能量，正常情況下血液中含量極低，但在饑餓等糖類代謝不能為機(jī)體提供足夠能量時(shí)，脂肪動(dòng)員加強(qiáng)、酮體隨之生成，當(dāng)生成量產(chǎn)超過肝外組織利用能力時(shí)，則可導(dǎo)致血酮值升高。血酮可快速檢測，且與脫水評(píng)分顯著正相關(guān)，因此，在當(dāng)前尚未有有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的情況下，血酮檢測結(jié)果可較客觀地評(píng)估急性胃腸炎患兒的脫水程度。

急性胃腸炎脫水患兒常出現(xiàn)血清碳酸氫鹽濃度低，而導(dǎo)致陰離子間隙酸中毒[11]。相關(guān)研究表明，血清碳酸氫鹽對(duì)于酸中毒程度評(píng)估有一定價(jià)值。但目前臨床上對(duì)于血清碳酸氫鹽的檢測是通過生化分析儀進(jìn)行，耗時(shí)長，且需要抽取患者空腹靜脈血。而血酮可用快速檢測設(shè)備進(jìn)行檢測，只需指尖采血5 μl便可進(jìn)行檢測[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，陰離子酸中毒患兒血清乳酸水平顯著升高繼發(fā)于組織灌注減少，但該研究觀察對(duì)象為嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和14 d以上腹瀉病的游牧民族患者[13]，對(duì)此有研究者懷疑生活在工業(yè)化國家的兒童在脫水過程中會(huì)有不同的病理生理過程[14-15]。幼兒儲(chǔ)存糖原的儲(chǔ)量比成年人有限，急性胃腸炎患兒由于惡心往往拒絕任何口服攝入，糖原消耗不能滿足機(jī)體能量所需，導(dǎo)致脂肪代謝產(chǎn)生大量酮酸而引起代謝性酸中毒。本研究結(jié)果顯示，血酮與碳酸氫鹽濃度之間呈負(fù)相關(guān)，即代謝性酸中毒越嚴(yán)重，血酮濃度越高。這些結(jié)果進(jìn)一步證明，在游離脂肪酸積累之前，需要足夠的時(shí)間消耗糖原，而后開始利用脂肪代謝而提供能量，與急性胃腸炎患兒在糖原儲(chǔ)存隨時(shí)間消耗而導(dǎo)致脂肪代謝和酮酸產(chǎn)生的假設(shè)是一致的。有文獻(xiàn)證明，接受含5%葡萄糖生理鹽水的急性胃腸炎脫水患兒與那些接受沒有葡萄糖的正常生理鹽水的患兒相比，血酮的減少更多[16]，提示血酮檢測可用于代謝性酸中毒的診斷及預(yù)后預(yù)測。

急性胃腸炎脫水患兒的血酮值與脫水評(píng)分呈正相關(guān)，與血清碳酸氫鹽濃度呈負(fù)相關(guān)，即時(shí)血酮測量可用于對(duì)急性胃腸炎患兒脫水與代謝性酸中毒的初步評(píng)估。