電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息整合

摘要：隨著社會的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，給我們的日常生活帶來了極大的便利，各個行業(yè)也在逐漸與信息技術(shù)相融合，做出更多的改革和創(chuàng)新。在醫(yī)療方面，也充分使用的信息技術(shù)，將信息技術(shù)與醫(yī)院各種系統(tǒng)相融合，實(shí)現(xiàn)更加現(xiàn)代化的醫(yī)療體系和信息管理，電子病歷系統(tǒng)的建立給醫(yī)院各項(xiàng)臨床信息整合帶來了極大的幫助，使病人的各種資料信息更加準(zhǔn)確，降低了失誤的發(fā)生幾率，也為醫(yī)護(hù)人員帶來了非常大的便利，通過網(wǎng)絡(luò)立即調(diào)取病歷，可以節(jié)省大量花費(fèi)在尋找病歷上的時間，也節(jié)省了存放病歷的空間，讓醫(yī)護(hù)人員工作的空間更加寬闊，也有了更多的空間存放重要的醫(yī)療設(shè)備，也實(shí)現(xiàn)了病歷的共享，醫(yī)生可以通過觀看其他患者的病歷來學(xué)習(xí)相關(guān)的治療方法等。

關(guān)鍵詞：電子病歷；系統(tǒng)建立；臨床信息整合；醫(yī)療工作

電子病歷就是通過信息技術(shù)，將病人的各種基本信息、疾病癥狀、體征變化、治療過程、治療方法等進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄，并利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療記錄的保存、整理、共享、傳輸?shù)冗^程的病案系統(tǒng)。傳統(tǒng)的病歷存在著許多的缺陷，醫(yī)生在進(jìn)行病歷書寫時，很容易發(fā)生由于字體不同，造成病人病歷信息有所偏差，不能確保病人信息的準(zhǔn)確性，在病歷的查找上，需要花費(fèi)大量的時間，會影響醫(yī)護(hù)人員的工作效率，傳統(tǒng)的病歷需要占用大量的空間進(jìn)行存放，也不利于長時間的保存，造成病人病歷信息的缺失，醫(yī)護(hù)人員無法通過觀看病歷學(xué)習(xí)到一些有價值的治療方法，難以實(shí)現(xiàn)病歷的共享，限制了醫(yī)護(hù)工作的發(fā)展。

一、電子病歷的建立

大部分醫(yī)院會建立專屬的病歷系統(tǒng)，通過計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，利用規(guī)定的病歷模板，來完成病人基本信息、疾病癥狀、體征變化、治療過程、治療方法、護(hù)理手段、功能評估等進(jìn)行記錄，并在系統(tǒng)中登記。每一位醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該有專屬的系統(tǒng)賬號，用來進(jìn)行相關(guān)的病歷操作，并會留下相應(yīng)的操作痕跡，為了方便進(jìn)行病歷管理，系統(tǒng)中應(yīng)該建立嚴(yán)格的權(quán)限制度和管理制度，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員等級的不同，開放相應(yīng)的權(quán)限，等級更高的醫(yī)生可以對其他醫(yī)生的病歷進(jìn)行修改和完善，等級更好的護(hù)理人員可以對其他護(hù)理人員的病歷記錄進(jìn)行修改和完善，初級的醫(yī)生或護(hù)士在書寫病歷后，需要提交給上一級的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行病歷確認(rèn)，確保每一位病人電子病歷的正確性。為了防止病歷超時的現(xiàn)象，需要在電子病歷中設(shè)置一些相關(guān)的警告提醒，使醫(yī)護(hù)人員都能夠按時的完成電子病歷的書寫和提交，以保證后續(xù)治療工作的順利開展，針對不同的科室，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該做出相應(yīng)的調(diào)整，需要具有針對性的病歷功能設(shè)置，以滿足每個科室的病歷記錄需求，保證每一位醫(yī)護(hù)人員工作的開展。建立一個完整的、健全的電子病歷系統(tǒng)，從而提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)病歷管理工作的發(fā)展。

二、電子病歷的作用

1、確保患者病例信息的準(zhǔn)確性

電子病歷系統(tǒng)能夠有效的確?；颊卟±畔⒌臏?zhǔn)確性，減少錯誤的發(fā)生。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病例，醫(yī)生在進(jìn)行病例書寫時，會因?yàn)槊總€人的書寫習(xí)慣不同和字體不同，造成病例辨認(rèn)時時常出現(xiàn)看不清的狀況，會影響醫(yī)生治療的過程。而電子病例是由計算機(jī)進(jìn)行信息輸入，就不會出現(xiàn)上述現(xiàn)象，保證了病例信息的準(zhǔn)確。

2、查找起來更加方便

紙質(zhì)病例想要進(jìn)行信息查找就會比較復(fù)雜，會花費(fèi)醫(yī)生大量的時間，浪費(fèi)了患者治療的時間，降低醫(yī)生的效率，而電子病例由于是通過計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行儲存，醫(yī)生想要查找病例，在系統(tǒng)中輸入關(guān)鍵字，計算機(jī)就會對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，以最快的速度給醫(yī)生提供需要的病歷資料，大大減少了醫(yī)生花費(fèi)在病例查找上的時間。

3、可以長久保存

紙質(zhì)病例在存放方面有一定的缺陷，不僅需要大量的空間存放病例，還有一定的時間限制，時間太長紙張就會發(fā)生變化，并在搬運(yùn)的過程中極其容易損壞，給醫(yī)護(hù)人員增加了工作難度。而電子病例就不需要實(shí)際的空間進(jìn)行存放，數(shù)據(jù)都保存在電腦里，也沒有了儲存時間的限制，不會因?yàn)闀r間和環(huán)境的改變而受到影響。

4、有助于病例信息共享

醫(yī)生在對患者進(jìn)行治療的過程中，需要查看相似的病例，學(xué)習(xí)有價值的治療方案等，紙質(zhì)病例想要進(jìn)行共享就會比較麻煩，同醫(yī)院的醫(yī)生需要到相應(yīng)的科室進(jìn)行借閱，而不同醫(yī)院的醫(yī)生就會有許多的限制，難以做到共享病例資料。電子病例就可以很好的解決這一問題，想要借閱病例資料只需要在電腦上進(jìn)行相應(yīng)的操作，沒有了時間和空間的約束，有助于醫(yī)生之間進(jìn)行學(xué)習(xí)的交流，以提高專業(yè)水平。

三、電子病歷的臨床信息整合

1、門診系統(tǒng)的信息整合

電子病歷可以實(shí)現(xiàn)門診系統(tǒng)的信息整合，在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)生可以查看患者的基本資料、疾病史、用藥處方等一些相關(guān)的信息，并在患者需要辦理入院時，與住院部的信息進(jìn)行共通，讓住院部的醫(yī)生能夠及時的查看患者的病例和資料，有助于醫(yī)生對患者進(jìn)行治療時的診斷和方案選擇，大大增加了醫(yī)生的工作效率。

2、醫(yī)療技術(shù)系統(tǒng)的信息整合

電子病例系統(tǒng)的使用能夠有效的整合醫(yī)療技術(shù)相關(guān)信息，例如一些需要進(jìn)行圖像攝影的科室，能夠增加圖像的質(zhì)量和拍攝效果，并達(dá)成圖文資料的共享和報告，在患者的病例中增加更清晰的圖像資料，方便醫(yī)生觀察患者身體的具體情況，以及幫助醫(yī)生各項(xiàng)治療方案的開展。

3、傳染病和醫(yī)院感染系統(tǒng)的信息整合

傳染病和醫(yī)院感染事件都要嚴(yán)肅對待，電子病例可以實(shí)現(xiàn)傳染病和醫(yī)院感染系統(tǒng)的信息整合，將患者的傳染病史都詳細(xì)的進(jìn)行記錄的保存，讓醫(yī)生能夠獲取更加準(zhǔn)確的相關(guān)信息資料，以及醫(yī)院感染事件報告能夠更加方便的傳送給相關(guān)部門，并及時采取相應(yīng)的措施等。

結(jié)束語

醫(yī)院需要積極建立電子病歷系統(tǒng)，避免傳統(tǒng)病歷給醫(yī)護(hù)工作造成的不良影響，增加醫(yī)護(hù)人員工作的效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的提升，促進(jìn)醫(yī)院整體工作的可持續(xù)發(fā)展。

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