鼻咽癌放化療相關(guān)反應(yīng)及營養(yǎng)治療

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤。目前認(rèn)為，NPC 的發(fā)生主要與 EB 病毒（epstein-barrvirus，EBV）感染、遺傳易感性和環(huán)境等因素有關(guān)。鼻咽癌的發(fā)病有明顯的地域及種族差異，并存在家族高發(fā)傾向。根據(jù) WHO 的粗略統(tǒng)計，約80%的NPC發(fā)生在中國，嚴(yán)重危害人們的健康和生命安全，是中國重點防治的惡性腫瘤之一。

目前放射治療和化療是 NPC 的主要治療手段。但由于疾病本身及抗腫瘤治療的影響，營養(yǎng)不良成為 NPC 患者常見的臨床并發(fā)癥，其中接受放療的 NPC 患者是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的群體之一，營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響 NPC 患者的預(yù)后。 研究表明，合理的營養(yǎng)治療對于 NPC 患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有積極的影響。因此，對于 NPC 患者，為改善其預(yù)后，營養(yǎng)治療是必不可少。

多個隊列研究表明，NPC 患者在接受放化療治療后，部分患者較長時間蛋白質(zhì)和能量攝入不足，短期內(nèi)體重有大幅度的下降。NPC 患者發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)因素主要有治療、心理及飲食相關(guān)因素。

首先，放療是 NPC 患者首選治療方法，綜合化療可改善中晚期患者的治療效果，但無論是放療還是化療均會產(chǎn)生不良反應(yīng)。放療引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等組織器官損壞，造成患者咀嚼和吞咽食物困難，味覺和食欲下降?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時，有一定的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，影響營養(yǎng)攝入。口腔黏膜炎、唾液分泌減少、張口困難及胃腸道反應(yīng)是 NPC 患者體重丟失和營養(yǎng)不良的主要原因。放療聯(lián)合化療其不良反應(yīng)更加嚴(yán)重 。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)， NPC 患者在接受同步放化療治療期間，92.3% 患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng) ，34.6% 表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅱ期的口腔黏膜反應(yīng)， 65.4% 出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ期的口腔黏膜反應(yīng)，與單純放療組比較，體重丟失超過 10% 的比例增加 23.6%。放射性口腔黏膜炎一般在放射治療后1-2周出現(xiàn)（10-20Gy，黏膜炎I級），出現(xiàn)時間的早晚個體差異較大，常伴有輕度味覺改變、口干和唾液變得粘稠。多數(shù)患者放療兩周后，味覺改變和受照射區(qū)域粘膜充血明顯加重，伴有疼痛。其后出現(xiàn)由纖維蛋白、白細(xì)胞等滲出物形成的點狀或小片狀假膜，隨著假膜的逐漸形成部分患者可能疼痛癥狀有短暫的減輕，但大部分患者表現(xiàn)為疼痛較前加重（30-40Gy黏膜炎II級），患者進(jìn)食受限，僅能進(jìn)軟食或半流。放療5-6周（50-60Gy）時甚至更早些時間，大片假膜形成，口干及咽喉疼痛加劇（黏膜炎III級），此時，患者因咽痛而致進(jìn)食困難，常需給予積極的治療和營養(yǎng)支持。

其次，惡性腫瘤患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁和絕望等情緒障礙。這些負(fù)面心理可造成生理、精神、免疫紊亂，引起患者胃腸功能紊亂、食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良 。由于患者及其家屬對營養(yǎng)知識缺乏，供給患者的各種營養(yǎng)成分搭配不合理，營養(yǎng)供給不足，引起患者體重丟失。此外，有些患者對營養(yǎng)認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為限制能量及營養(yǎng)素的攝入可抑制腫瘤的生長和發(fā)展，從而控制飲食。這些錯誤認(rèn)識常常加重患者能量和蛋白質(zhì)攝入不足，引起營養(yǎng)不良。

研究報告認(rèn)為，根據(jù)患者病情選擇最佳時機(jī)采取合適的營養(yǎng)治療對保證患者放化療的順利進(jìn)行起關(guān)鍵性的作用，并影響患者的康復(fù)和預(yù)后。放射性口腔黏膜炎的處理主要是對癥處理，在保持口腔衛(wèi)生的同時，可采用漱口水、消炎的噴劑、含麻醉劑的含漱液、促進(jìn)粘膜愈合的制劑，嚴(yán)重者可使用抗生素治療。進(jìn)食困難者，可進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，無論采用何種營養(yǎng)治療方式（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)），均應(yīng)該先評估患者的營養(yǎng)狀況及能量需要，制定適合于患者的營養(yǎng)方案，并根據(jù)體重及相關(guān)指標(biāo)變化及時調(diào)整，以提高患者對放化療的耐受能力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

當(dāng)患者胃腸功能良好，存在解剖或原發(fā)疾病的因素不能經(jīng)口補(bǔ)充者，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)為首選。短期可經(jīng)鼻胃管進(jìn)行，長期則需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)。多個病例對照研究報道，鼻飼管喂腸內(nèi)營養(yǎng)是有效的營養(yǎng)治療方法，有助于患者保持體重，保證放化療的順利完成。但是留置胃管鼻飼法適用于短期營養(yǎng)患者，長期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛，并易引發(fā)吸入性肺炎。為避免上述并發(fā)癥，胃造瘺管進(jìn)行長期腸內(nèi)營養(yǎng)是許多患者必要的。有前瞻性評估， NPC 患者盡管都通過腸道喂養(yǎng)給予營養(yǎng)支持，但體重均仍有減輕。有觀察研究證明 PEG 是 NPC 放療后導(dǎo)致吞咽障礙的合理治療方法之一，患者在治療之后仍需要采用 PEG 進(jìn)行營養(yǎng)治療。另外，PEG 可以使用價廉、自行制備的勻漿膳，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維持和改善患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。但由于 PEG 的有創(chuàng)性和可能對患者生活和形象有影響，導(dǎo)致患者不易接受。腸外營養(yǎng)在腫瘤治療的開始及過程中，除考慮盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)外，當(dāng)患者進(jìn)食困難且不能滿足日常需要時可適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)。

綜上所述，NPC 患者放療和化療期間，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢。接受放化療后，經(jīng)口進(jìn)食困難的 NPC 患者，短期可采用鼻飼管喂的方式進(jìn)行營養(yǎng)治療，長期則需采取 PEG 方式。伴有胃腸功能障礙的 NPC 患者，應(yīng)采取腸外營養(yǎng)或腸外 + 腸內(nèi)聯(lián)合治療。

作者簡介：俞青青（1983.09-），女，漢族，浙江紹興人，碩士學(xué)歷，浙江杭州市腫瘤醫(yī)院放療科住院醫(yī)師，主要從事腫瘤放療、化療及熱療。