淺談肝癌的手術(shù)治療

□ 陳宗凱

肝癌是死亡率較高的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，死亡率排第3位，并有逐年增高趨勢。我國一直是肝癌的高發(fā)區(qū)，世界上平均每兩個罹患肝癌的患者就有一個來自中國。

肝癌被稱為“癌中之王”，這是由肝臟的特殊生理學(xué)特性決定的：肝細(xì)胞的再生能力極強，而肝細(xì)胞發(fā)生癌變后，癌灶的增殖擴散能力也非常強且不受限制；肝內(nèi)血流豐富，因而肝內(nèi)的癌細(xì)胞非常容易獲得血液的滋養(yǎng)而迅速生長；由于肝的代償能力極為強大，肝癌患者在早期和中期可以完全沒有任何值得重視的臨床癥狀，患者一旦確診多屬中晚期。

肝癌的治療手段很多，目前仍以外科手術(shù)治療為主，我們從以下幾個方面談一下：

術(shù)前評估：肝癌外科治療的安全性和療效有賴于在術(shù)前正確選擇適合手術(shù)的肝癌患者，也就是充分的術(shù)前評估和合理地把握適應(yīng)證。由于肝癌患者常常伴有肝炎及肝硬化背景，術(shù)后肝功能障礙甚至肝衰竭是影響手術(shù)預(yù)后的重要不利因素。在臨床工作中，我們最常采用的是Child-Pugh評分，通過臨床癥狀及一些關(guān)鍵的實驗室指標(biāo)來選擇適合手術(shù)的患者，廣泛應(yīng)用吲哚氰綠清除率實驗來評估患者肝臟儲備功能情況，并且可以為確定是否手術(shù)及選擇手術(shù)切除的范圍提供依據(jù)。另外，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以預(yù)先評估殘肝體積及功能，目前采用增強CT進行3-D重建或者結(jié)合肝臟特異性核素顯像的功能重建都在臨床應(yīng)用，隨著此類技術(shù)的不斷開展和規(guī)范使用，經(jīng)驗不斷積累，用于術(shù)前評估的價值將越來越有益于肝癌的治療。

外科治療方法的選擇：肝癌外科手術(shù)治療方法包括：1.部分肝切除：①根據(jù)手術(shù)入路分為開腹部分肝切除和經(jīng)腹腔鏡部分肝切除。②根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除和非解剖性肝切除。③根據(jù)腫瘤切除的徹底性分為根治性肝切除和非根治性肝切除。2.全肝切除原位肝移植：①原位全肝移植。②原位部分肝移植。3.其他手術(shù)治療方法：①術(shù)中肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞化療。②肝動脈插管化療。③門靜脈插管化療。④術(shù)中冷凍或氬氦刀治療。⑤術(shù)中射頻或微波治療。根治性切除患者一般情況需符合以下標(biāo)準(zhǔn):患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害，臨床肝膽病基本在正常范圍以內(nèi)，肝儲備功能不受影響；均可切除肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。局部病變情況需符合以下標(biāo)準(zhǔn):單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%(可通過CT或MRI測量)；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；或多發(fā)性腫瘤，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。而下述情況僅可作姑息性肝切除：多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，做多處局限性切除；位于肝中央?yún)^(qū)(IV、V、VIII段)大肝癌；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，可行腫瘤切除同時行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻、微波、冷凍治療或注射無水乙醇等，也可術(shù)后進行放射性治療；周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移)，可同時作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

精準(zhǔn)肝切除：是目前肝臟外科關(guān)注的熱點，它是在肝功能和肝臟儲備功能允許的情況下，以解剖肝臟葉段肝靜脈為中心，完整切除病灶并最大限度保留殘余肝血供及血液流出道、膽道，并確保殘肝解剖結(jié)構(gòu)完整和功能體積最大化，最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果的一種手術(shù)理念。該理念已經(jīng)被臨床廣泛采用，它是將解剖性肝切除、無格式化手術(shù)及多種技術(shù)集成并合理應(yīng)用的一種先進外科理念，追求最小創(chuàng)傷侵襲、最大肝臟保護及最佳康復(fù)效果，符合現(xiàn)代外科學(xué)精細(xì)解剖的要求，是肝臟外科的發(fā)展方向。

姑息性手術(shù)：多中心臨床研究表明姑息減瘤術(shù)不僅不會加劇肝癌的擴散生長，而且有利于改善患者全身狀況，為下一步序貫性綜合治療爭取時間，延長患者較高質(zhì)量生存的時間。術(shù)前預(yù)測如果殘肝難以代償，采用微創(chuàng)性門靜脈栓塞，先作一側(cè)門靜脈干栓塞，待腫瘤縮小、殘肝再生后再擇期行二期手術(shù)。目前大部分肝癌診療指南將肝癌合并門靜脈癌栓視為肝切除、肝移植、TACE（肝血管介入）禁忌證，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝癌治療指南指出部分選擇性患者可能從手術(shù)中受益；亞洲肝病學(xué)會指南推薦只要門靜脈有癌栓，就應(yīng)行肝癌切除治療；而我國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范認(rèn)為肝癌合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥、難切性肝癌的患者，若患者能耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)治療。

肝移植：是治療肝癌的重要手段之一，對肝功能較差、無法耐受肝切除的早期肝癌及復(fù)發(fā)性肝癌是外科治療的一種重要補充。對于小肝癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)或肝衰竭患者，行補救性肝移植是一種有效的治療策略。肝癌肝移植治療效果穩(wěn)步提高。由于肝移植可以治療許多腫瘤分期超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者，肝癌肝移植的優(yōu)點是完全切除有腫瘤的肝臟，去除肝癌發(fā)生的“土壤”，但我國目前供肝短缺，在開拓肝癌治療新途徑的同時，為保證肝癌患者施行肝移植術(shù)有效性，必須考慮移植手術(shù)的風(fēng)險、等待供肝時間、終生服用免疫抑制劑、患者預(yù)后、經(jīng)濟狀況及家庭情況等因素，綜合評估后才能使肝移植患者最大限度獲益。

手術(shù)治療的效果還與術(shù)中出血控制和術(shù)后輔助治療密切相關(guān)，以下我們分別談一下。

術(shù)中出血控制：術(shù)中出血控制技術(shù)是保證手術(shù)安全的重要因素之一，術(shù)中應(yīng)采取合理的肝門阻斷技術(shù)，減少術(shù)中重要血管損傷，降低術(shù)中大出血的發(fā)生率，降低出血造成的死亡率和大量輸血引起機體免疫功能低下而導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)。目前常用肝門阻斷方式主要包括常溫下第一肝門阻斷、全肝血流阻斷、選擇性肝血流阻斷、改良全肝血流阻斷、繞肝提拉技術(shù)、不解剖肝門直接結(jié)扎患側(cè)血管與膽管的肝切除術(shù)等。近年來隨著超聲刀、直線切割閉合器等手術(shù)器械的應(yīng)用，使在不需阻斷肝血流的情況下“無血切肝”成為可能，全肝血流阻斷已趨于少用。肝癌肝切除術(shù)后存在高復(fù)發(fā)問題，是肝癌切除術(shù)后患者死亡的主要原因。

術(shù)后輔助治療：為進一步降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高術(shù)后生存率，需在肝癌切除術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取相應(yīng)的多學(xué)科綜合評估及抗復(fù)發(fā)綜合治療。目前肝癌術(shù)后輔助治療主要有射頻消融、中藥治療、免疫治療、生物治療等措施及肝炎抗病毒、抗纖維化治療，但國內(nèi)外仍無統(tǒng)一規(guī)范的預(yù)防復(fù)發(fā)方案。國內(nèi)研究顯示，肝癌術(shù)后輔助化療能夠明顯提高患者1、3、5年無病生存率及總生存率，療效明顯優(yōu)于單純化療患者，同時輔助化療也能使門靜脈癌栓患者明顯獲益。國外研究提出，肝癌首次切除與術(shù)后復(fù)發(fā)的間隔時間與預(yù)后成正比，間隔時間越長預(yù)后越好。通過對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者給予再次手術(shù)切除、射頻消融、及輔助化療等綜合措施，使部分肝癌患者生存期明顯提高。對于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的孤立性轉(zhuǎn)移灶，若排除肝外及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，且能耐受再次手術(shù)，再次行手術(shù)治療及術(shù)后綜合治療能夠獲得比其他姑息性治療更好的效果。

包括手術(shù)治療在內(nèi)的肝癌綜合治療很重要，而肝癌的預(yù)防同樣也至關(guān)重要，而預(yù)防工作關(guān)鍵的是減少病毒肝炎的發(fā)生和感染。我國80%～85%的肝癌與乙肝病毒(HBV)感染有關(guān)，而HBV陰性肝癌中絕大多數(shù)有丙肝病毒(HCV)的感染。約15%～40%的慢性HBV感染個體最終死于肝硬變和(或)肝癌。乙型肝炎長期反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致肝組織的反復(fù)損傷和修復(fù)，從而易使肝癌相關(guān)基因突變和激活，最終導(dǎo)致癌變。肝炎的活動性越強，肝癌多中心發(fā)生的概率也越高。有效控制乙型肝炎的治療主要包括α-干擾素、拉米夫定、阿德福韋等藥物治療，這幾種藥物對部分失代償性肝硬變者有較為肯定的療效。在HBV感染患者中，更早期地預(yù)測肝癌的發(fā)生甚為重要，臨床常用的指標(biāo)是AFP腫瘤標(biāo)志物檢測，若AFP陽性，則需進一步檢查確定是否有肝癌發(fā)生。近期研究表明，HBV表達(dá)的乙型肝炎某抗原（HBxAg）與慢性活動性肝炎和肝癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，其相應(yīng)的抗體可能于肝癌發(fā)生前32個月在血清中能夠檢測到，可成為更早期篩選肝癌的指標(biāo)。

肝癌是一種術(shù)后復(fù)發(fā)率高、生存期短、病死率高的惡性腫瘤，應(yīng)早預(yù)防、早診斷、早治療，并進行手術(shù)治療在內(nèi)的肝癌多學(xué)科綜合診治，制訂最優(yōu)的個體化治療方案，預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，提高肝癌治愈率，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量。