經(jīng)自然腔道取標本改良Bacon術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用

江 波，盧艷軍，劉海義，白文啟，王文淵，王文達，馮 毅，張毅勛，王立春

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原，030013)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心，微創(chuàng)手術(shù)已成為目前外科舞臺的主要角色，腹腔鏡手術(shù)已成為微創(chuàng)治療的主流術(shù)式。目前腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中已獲得了廣泛應(yīng)用，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸疾病的近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，而遠期療效與開腹手術(shù)亦無差異[1-3]。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)需做腹部小切口取出標本，而腹部切口可導(dǎo)致術(shù)后疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥，抵消了一部分腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。近年，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的出現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)變了人們對外科治療的傳統(tǒng)理念，NOTES的優(yōu)勢體現(xiàn)在腹壁無疤痕，功能障礙少，同時也具有良好的近、遠期療效[5]。但此術(shù)式尚存在技術(shù)難點需要解決，從而限制了其臨床應(yīng)用。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出現(xiàn)打破了目前腹腔鏡技術(shù)有待提升、而NOTES又無法推廣的僵局，也為微創(chuàng)治療找到了新方向[6]。NOSES共有十種術(shù)式，其中一種即為改良Bacon術(shù)[6]。與其他低位保肛手術(shù)相比，改良Bacon術(shù)的最大優(yōu)點即不會出現(xiàn)吻合口漏，避免了腹部造口，且完整保留了肛門結(jié)構(gòu)。自2016年6月，我們共完成NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)35例，避免了腹部輔助切口，減少了對患者的損傷，近期療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年3月我科共為35例患者成功施行NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)。35例患者中男15例，女20例；28～76歲，中位年齡52歲；腫瘤距肛緣3～5 cm，中位3.5 cm；腫瘤直徑2～4 cm，中位3 cm；身體質(zhì)量指數(shù)16.9～27.1 kg/m2，中位21.3 kg/m2。35例患者中臨床T分期為T1期4例、T2期14例、T3期17例；T1、T2期患者未行術(shù)前新輔助治療，T3期中7例患者行術(shù)前新輔助化療，1例行術(shù)前新輔助放化療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉滿意后，患者取截石位，下腹部置入4枚Trocar。具體穿刺點位置見圖1。于腸系膜下動脈根部閉合切斷血管并清掃此處淋巴脂肪組織，按直腸癌全直腸系膜切除術(shù)原則或結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除原則游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜，如患者乙狀結(jié)腸較短，可游離結(jié)腸脾曲，以充分獲得結(jié)腸活動度，直腸需游離至肛提肌水平或更低水平(圖2)。充分擴肛，直腸肛管消毒，于腫瘤遠端荷包縫合貫徹?zé)o瘤原則(圖3)。齒狀線下方約1 cm環(huán)形切開肛管皮膚(圖4)，向上全部剔除直腸黏膜，與腹組會師。經(jīng)肛門拖出直腸(圖5)，距腫瘤上界約10 cm體外切斷乙狀結(jié)腸，于肛門外留置約5 cm腸管(圖6)。外置腸管腸壁漿肌層與肛管皮膚用薇喬線間斷縫合一圈(圖7)。沖洗盆腔骶前，并于骶前留置引流管，關(guān)閉腹壁穿刺點。2周后行肛門成形，切除多余腸管(圖8)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并予以腸外營養(yǎng)支持，待恢復(fù)排氣排便后，逐步恢復(fù)正常飲食，并拔除骶前引流管。

圖1 Trocar位置 圖2 直腸游離至肛提肌水平

圖3 腫瘤遠端荷包縫合 圖4 環(huán)形切開肛管皮膚

圖5 經(jīng)肛門拖出直腸 圖6 肛門外留置約5 cm腸管

圖7 薇喬線間斷縫合一圈 圖8 肛門成形

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理情況 35例均順利完成手術(shù)，均未行預(yù)防性腸造瘺術(shù)。手術(shù)時間110～290 min，中位140 min；手術(shù)出血量20～100 mL，中位50 mL；術(shù)后恢復(fù)排氣時間24～72 h，中位48 h。術(shù)后住院5～12 d，中位6 d。遠切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)量12～21枚，中位15枚。T1期3例、T2期11例、T3期21例。Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期5例。全組均無手術(shù)相關(guān)死亡病例。1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后第5天出現(xiàn)拖出腸管回縮，行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，并于術(shù)后第12天康復(fù)出院。

2.2 控便情況 術(shù)后1個月內(nèi)患者均有不同程度的排便感覺缺失及控便功能障礙，2個月后排便感覺逐漸恢復(fù)，3～5個月排便功能開始恢復(fù)，6個月后肛門排便功能逐漸恢復(fù)正常，每天2～3次。

2.3 隨訪情況 術(shù)后1個月及此后每3個月行門診復(fù)查或電話隨訪。截至2018年6月30日，無患者失訪。隨訪3～24個月，無一例患者出現(xiàn)腸道腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

NOSES是指使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無切口手術(shù)[6]。臨床上目前已有大量文獻報道了結(jié)直腸腫瘤行NOSES的可行性與安全性。在我國NOSES的代表性人物為王錫山教授，其研究結(jié)果表明，NOSES具有良好的近期療效，而且該手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)均無明顯差異。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES的最大區(qū)別是：標本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹壁取標本的切口，進一步減少了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，能得到更快速的術(shù)后康復(fù)。

根據(jù)結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取出標本手術(shù)專家共識(2017)，NOSES手術(shù)共有十種術(shù)式，其中NOSES-I式針對低位直腸癌又有5種方法，E法即為腹腔鏡改良Bacon術(shù)[6]。

與其他低位保肛手術(shù)一樣，NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)的前提是保證手術(shù)的徹底性，在此基礎(chǔ)上更多地保護患者肛門控制排便的功能。因此，應(yīng)嚴格把握此術(shù)式的適應(yīng)證。結(jié)合筆者經(jīng)驗，改良Bacon術(shù)的適應(yīng)證為：(1)腫瘤TNM分期：c/ycT1～3；(2)分化程度：中-高；(3)腫瘤下緣距肛緣3～5 cm，腫瘤累及腸壁不超過1/2圈，腫瘤直徑不超過3 cm；(4)低位直腸息肉懷疑惡變；(5)不宜行局部切除的早期癌或高級別上皮內(nèi)瘤變。與Parks(NOSES-I式C法)相比，本術(shù)式可保肛位置更低，且更安全。與經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)相比，本術(shù)式更能完整地保留肛門括約肌環(huán)，改善術(shù)后排便控便功能。因此，可稱其為最安全的超低位終極保肛術(shù)式。

結(jié)合本組35例患者的手術(shù)經(jīng)驗，完成此術(shù)式并獲得滿意的手術(shù)療效，以下幾點必不可少：(1)選擇適合的患者人群。(2)直腸的游離應(yīng)盡可能最低，至肛提肌水平或內(nèi)外括約肌間，以利肛門操作時與腹部操作會師。(3)保留足夠長度的近端乙狀結(jié)腸。由于此術(shù)式需將乙狀結(jié)腸殘端牽拉至肛門外，術(shù)畢肛門外曠置約5 cm腸管，且為預(yù)防術(shù)后腸管回縮，需保留足夠長度的乙狀結(jié)腸。一般認為，常規(guī)直腸癌低位保肛術(shù)所保留的乙狀結(jié)腸殘端，以前拉觸及恥骨聯(lián)合即可保證長度合適，我們的經(jīng)驗是在此基礎(chǔ)上，多保留約10 cm腸管即可滿足需要。(4)保證良好的腸管血供。預(yù)防拖出腸管缺血、壞死，保證良好的腸管血供是最主要因素。因此，離斷乙狀結(jié)腸腸管及系膜時，需注意保護乙狀結(jié)腸的邊緣血管弓。在拖出腸管與肛管縫合固定時，系膜側(cè)縫合時注意保護血管，避免損傷。(5)肛門成形，切斷腸管時，肌層保留可緊貼肛緣切斷，黏膜多保留0.5 cm；切斷后壁時，充分結(jié)扎血管，保證血運，血管斷端縫合包埋。

NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)符合NOSES的優(yōu)點，腹壁無切口,經(jīng)自然腔道取出標本，患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快；(2)無吻合口，不存在吻合口漏的風(fēng)險，無預(yù)防性腸造口的必要；(3)拖出肛門外直視下切除病灶，保證下切緣安全性；(4)直視下處理直腸系膜，腸管血運可保障；(5)完整保留肛門結(jié)構(gòu)，改善術(shù)后肛門的控便功能；(6)腹腔內(nèi)有菌、有瘤操作少，更符合無菌、無瘤原則；(7)術(shù)中無需腔鏡切割縫合器、吻合器，降低了住院費用。NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)也有其缺點，首次術(shù)后肛門外有拖出腸管，影響正常生活，術(shù)后2周需行二期肛門成形術(shù)。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肛門狹窄及肛門功能不全。多余結(jié)腸切除后，其游離緣回縮，疤痕增生、較硬并容易發(fā)生狹窄，影響腸道的順應(yīng)性與排便功能。在經(jīng)肛管拉出結(jié)腸期間，肛管括約肌處于靜止?fàn)顟B(tài)，多余結(jié)腸切除后早期肛管括約肌收縮力較差，因此術(shù)后早期多有排便功能不良。本組患者術(shù)后1個月內(nèi)均有不同程度的肛門控便功能障礙，我們采取術(shù)后坐浴、提肛、擴肛等方法，至術(shù)后3個月復(fù)查，無一例狹窄，且肛門控便功能明顯改善，并能鑒別排氣排便，直腸指診肛門括約肌收縮能力較好。

綜上所述，NOSES低位直腸癌改良Bacon術(shù)作為NOSES的一種，避免了腹部輔助切口，減少了創(chuàng)傷，促進了術(shù)后康復(fù)，無吻合口漏的風(fēng)險，是最安全的終極保肛術(shù)式，但需嚴格掌握其適應(yīng)證，術(shù)后需定期擴肛及鍛煉肛門功能。