完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的認(rèn)識(shí)與思考

耿瑞超，于 剛，王效明，榮 震，王相智，陳龍翊，楊 帆，王 蕊，李永娟

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東 淄博，255400)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)外科理念的完善，腹腔鏡已作為常規(guī)術(shù)式用于結(jié)直腸腫瘤的治療。結(jié)直腸腫瘤外科正向著微創(chuàng)化、功能化的方向迅速發(fā)展，各種微創(chuàng)新技術(shù)層出不窮，減少手術(shù)對(duì)患者心理、生理的創(chuàng)傷是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。外科正經(jīng)歷從微創(chuàng)向更加微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應(yīng)運(yùn)而生，完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(pure NOTES transanal total mesorectal excision，pure-NOTES taTME)則成為進(jìn)展期直腸癌臨床治療中真正的NOTES。

直腸癌是人類(lèi)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]，其治療以手術(shù)為主。而全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)則是進(jìn)展期中低位直腸癌最有效的手術(shù)方法[2]。手術(shù)標(biāo)本的遠(yuǎn)切緣距腫瘤較近、環(huán)周切緣陽(yáng)性、手術(shù)標(biāo)本的直腸系膜不完整或腸管破損，均會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)于中低位直腸癌患者，尤其男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的患者[4]，經(jīng)腹完成TME難度較大。相較傳統(tǒng)經(jīng)腹TME，經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在經(jīng)肛門(mén)入路直接進(jìn)入盆底，更直接地進(jìn)入低位直腸系膜周?chē)g隙，降低了直腸及其系膜游離的難度。相對(duì)簡(jiǎn)便地完成低位直腸及其系膜的游離，更能保證手術(shù)切除標(biāo)本的質(zhì)量[5]。相較經(jīng)腹經(jīng)肛taTME(hybrid-NOTES taTME)，pure-NOTES taTME完全符合NOTES理念，更加注重體表無(wú)切口，并非僅僅針對(duì)困難骨盆的患者，因而手術(shù)操作難度更大，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，但其優(yōu)勢(shì)也更明顯。標(biāo)本的遠(yuǎn)端切緣更有保證，手術(shù)創(chuàng)傷更小，將NOTES理念體現(xiàn)得淋漓盡致?，F(xiàn)結(jié)合筆者單中心已完成的63例pure-NOTES taTME的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，分析其在中低位直腸癌治療中的療效。

1 pure-NOTES taTME的發(fā)展歷程

1994年Wilk[6]首次提出NOTES，作為目前腹部外科研究的熱點(diǎn)而備受關(guān)注。美國(guó)Sylla等[7]基于經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)于2010年率先開(kāi)展taTME，并在腹腔鏡輔助下成功完成。2012年，廣東的張浩等[8]基于經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)成功施行完全NOTES(pure-NOTES)理念下taTME[9]，并首先在國(guó)際上報(bào)道。完全經(jīng)肛全直腸系膜切除(pure-NOTES taTME)不僅完美體現(xiàn)了NOTES理念，而且越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)肛中低位直腸癌TME中，遠(yuǎn)端切緣、環(huán)周切緣、標(biāo)本完整性等指標(biāo)較經(jīng)腹手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)[10-12]。

但由于此術(shù)式手術(shù)難度大，操作技術(shù)要求高，目前尚無(wú)規(guī)范的手術(shù)解剖標(biāo)志及手術(shù)步驟。2015年12月至2018年9月淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院結(jié)直腸外科經(jīng)過(guò)倫理論證后，成功為63例患者施行pure-NOTES taTME。筆者經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”、“接近完整”者占96.8%，環(huán)周切緣陰性者占98.4%，標(biāo)本遠(yuǎn)切緣陰性者占100%，顯示出pure-NOTES taTME手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量較高。術(shù)后患者恢復(fù)順利，1例(1.58%)發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛后治愈；1例(1.58%)發(fā)生吻合口狹窄并吻合口漏(A級(jí))，經(jīng)擴(kuò)肛后治愈；1例(1.58%)發(fā)生吻合口漏(C級(jí))，行橫結(jié)腸造口；并發(fā)癥發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道中直腸癌吻合口的并發(fā)癥發(fā)生率[13]，表明pure-NOTES taTME安全、可行?；颊呔S訪至2018年9月10日，1年生存率為100%(36/36)，2年生存率為90%(9/10)；1例患者術(shù)后4個(gè)月局部復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)后7個(gè)月發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，術(shù)后14個(gè)月死亡。表明pure-NOTES taTME手術(shù)近期效果較好。

自2015年12月，我們計(jì)劃為69例患者施行pure-NOTES taTME，其中63例成功完成手術(shù)，占91.3%；6例患者行非計(jì)劃經(jīng)腹經(jīng)肛taTME(hybrid-NOTES taTME)，占8.7%。6例hybrid-NOTES taTME患者中，1例因骶正中靜脈出血；2例因近端腸管血運(yùn)差，需游離脾曲；3例因腹腔粘連嚴(yán)重，被迫經(jīng)腹操作。術(shù)中如遇難以控制的出血、腫瘤體積巨大、保留腸管血運(yùn)差、腹腔粘連嚴(yán)重等情況，pure-NOTES taTME存在一定困難與風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)果斷改為hybrid-NOTES taTME，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)安全性與患者利益的最大化。那么，如何減少非計(jì)劃性hybrid-NOTES taTME及對(duì)患者的額外創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，完美體現(xiàn)NOTES理念呢?結(jié)合63例病例，筆者體會(huì)：(1)充分評(píng)估：術(shù)前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合影像學(xué)資料，如存在腫瘤體積巨大、腫瘤局部分期晚、既往腹腔手術(shù)史等情況，行pure-NOTES taTME較困難。(2)精細(xì)操作：①用PPH器械暴露直腸，手術(shù)開(kāi)始時(shí)行腫瘤遠(yuǎn)端的內(nèi)荷包縫合，吻合前行直腸遠(yuǎn)斷端的內(nèi)荷包縫合(圖1)。②pure-NOTES taTME為逆向解剖，由遠(yuǎn)端向近端分離，如何尋找正確的解剖層面成為關(guān)鍵，以1點(diǎn)、11點(diǎn)或5點(diǎn)、7點(diǎn)為突破口，更容易找到正確層面[14]。前方為Denonvillier筋膜(圖2)，前側(cè)方為恥骨直腸肌、盆隔上筋膜，側(cè)方為肛提肌、盆隔上筋膜，后方為肛提肌、盆壁筋膜尾部。手術(shù)游離直腸系膜時(shí)，初期遵循經(jīng)腹部手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，由直腸后方向兩側(cè)擴(kuò)展，最后匯合于前方，鑒于側(cè)方間隙辨認(rèn)、分離較困難，后期改為先分離直腸系膜前、后間隙，后匯合于側(cè)方。③手術(shù)開(kāi)始階段，操作完全位于腹膜外，空間狹小，操作易受超聲刀煙霧、吸引時(shí)壓力變化的影響，可將Triport裝置上的吸引接頭用延長(zhǎng)管連接自制腳踏式單向負(fù)壓吸引裝置，以減少煙霧干擾。利用腹腔鏡無(wú)菌保護(hù)套自制簡(jiǎn)易氣腔恒壓裝置，保持恒定的氣腹壓力(圖3)，消除視野撲動(dòng)，為術(shù)者提供清晰、穩(wěn)定的操作視野。且取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，效果優(yōu)于恒壓氣腹機(jī)[15]。④打開(kāi)腹膜返折后，應(yīng)立即將直腸游離段通過(guò)腹膜切口置入腹腔，既可為手術(shù)操作留出空間，又可保持盆腔壓力高于腹腔，利于盆腔的暴露及手術(shù)操作(圖4)。⑤根據(jù)術(shù)中顯露情況，于肛門(mén)右后方計(jì)劃放置骶前引流管的位置適時(shí)穿刺10 mm Trocar，將單孔操作變?yōu)槎撞僮?，以降低手術(shù)難度(圖5)。⑥旋緊吻合器后、擊發(fā)前，通過(guò)10 mm Trocar置入骶前引流管，不易損傷吻合口，置入深度一般為10 cm(圖6)。

2 pure-NOTES taTME的前景與未來(lái)

筆者單位已完成63例pure-NOTES taTME，無(wú)預(yù)防性造口、經(jīng)腹切口。pure-NOTES taTME雖然存在技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的問(wèn)題，但其安全性、可行性已得到初步驗(yàn)證。pure-NOTES taTME在直視下切斷遠(yuǎn)端直腸，一定程度上能提高保肛率，利于困難骨盆患者獲得高質(zhì)量手術(shù)切除標(biāo)本，且更加符合NOTES理念，真正做到了體表無(wú)切口，減輕術(shù)后腹部疼痛感，改善腹部外觀，提高患者心理感受，使其更好地回歸社會(huì)。

圖1 利用PPH器械行直腸遠(yuǎn)斷端的內(nèi)荷包縫合 圖2 以Denonvillier筋膜為解剖標(biāo)志 圖3 自制簡(jiǎn)易氣腔恒壓裝置

圖4 將直腸游離段翻轉(zhuǎn)置入腹腔 圖5 在肛門(mén)右后方計(jì)劃放引流管位置置入10 mm Trocar 圖6 吻合器擊發(fā)前，通過(guò)10mmTrocar置入引流管

pure-NOTES taTME存在以下缺陷：不能在手術(shù)開(kāi)始時(shí)首先探查腹腔情況；先分離腫瘤，再處理腫瘤血管，有悖于先處理血管、后處理瘤體的腫瘤學(xué)原則；吻合完成后，不能經(jīng)腹腔檢查吻合質(zhì)量。但pure-NOTES taTME并發(fā)癥發(fā)生率低，近期效果好，其功能學(xué)轉(zhuǎn)歸、腫瘤學(xué)遠(yuǎn)期預(yù)后還需進(jìn)一步隨訪研究。

隨著科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，外科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)化理念也發(fā)生了重大變化，認(rèn)識(shí)到在追求腫瘤根治的同時(shí)，應(yīng)該最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。NOTES便是微創(chuàng)手術(shù)的最高境界[16-18]。pure-NOTES taTME作為一種新術(shù)式，只是一種入路的改變。對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣經(jīng)腹入路的外科醫(yī)生而言，面臨的挑戰(zhàn)除了各器官在經(jīng)肛視角下的位置變化、缺少熟悉的解剖標(biāo)志外，還需拋棄原本熟悉的經(jīng)腹入路及操作，接受陌生的經(jīng)肛入路帶來(lái)的各種不利影響。

pure-NOTES taTME作為一種尚未完全成熟的新技術(shù)，目前處于研究探索與不斷完善的階段，但患者術(shù)后體表無(wú)疤痕，與外科醫(yī)生一直共同追求的NOTES理念完全相符，這種無(wú)與倫比的心理感受(術(shù)者與患者共同的)正是pure-NOTES taTME的魅力所在，也成為我們不斷探索的動(dòng)力。以后應(yīng)積極開(kāi)展規(guī)范培訓(xùn)與合作研究，嚴(yán)格把握pure-NOTES taTME的適應(yīng)證，認(rèn)真做好每一例手術(shù)，將并發(fā)癥降至合理水平，在保證患者安全的前提下，積累更多經(jīng)驗(yàn)，將pure-NOTES taTME不斷規(guī)范，使其成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。