經(jīng)自然腔道取標(biāo)本技術(shù)在右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用

高志峰，張 騫，王貴玉，金英虎，湯慶超，盛祥宗，吳宏宇，張宇坤

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150081)

右半結(jié)腸癌是常見的結(jié)腸惡性腫瘤之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也已應(yīng)用到右半結(jié)腸癌的治療中，使得右半結(jié)腸癌患者短期與長期預(yù)后均得到很大改善；NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)獨(dú)有的難點(diǎn)在于病灶的準(zhǔn)確定位、全腹腔鏡下消化道重建、標(biāo)本的取出及無菌術(shù)、無瘤術(shù)的嚴(yán)格把控。掌握此技術(shù)的要點(diǎn)有助于改善手術(shù)療效，使患者更加受益。

目前，外科手術(shù)切除仍是根治結(jié)直腸腫瘤的唯一方法[1]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢：減少了術(shù)后止痛藥的使用、在一定程度上降低了術(shù)后切口感染風(fēng)險、減少腹部切口裂開及腹壁切口疝的發(fā)生、腸道功能恢復(fù)提前、明顯縮短了住院時間[2]。但傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)仍需通過“小切口”進(jìn)行標(biāo)本取出及消化道重建，此切口不僅會影響美觀而且會給患者留下生理及心理上的傷害，而且可導(dǎo)致切口感染、切口疝的發(fā)生。這可能會抵消微創(chuàng)手術(shù)的許多優(yōu)點(diǎn)。

而NOSES完美地解決了這一問題，NOSES是使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)人體自然腔道(直腸或陰道)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[3]。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，最大區(qū)別在于NOSES經(jīng)人體自然腔道取出標(biāo)本，無需腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅留有幾處微小的切口疤痕。2013～2016年王錫山、王貴玉教授團(tuán)隊[4]完成230余例經(jīng)肛門或陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，并從中獲取經(jīng)驗，根據(jù)結(jié)直腸病灶部位及取出途徑將此術(shù)式分為十種，右半結(jié)腸切除術(shù)對應(yīng)的NOSES術(shù)式為“腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)(NOSES Ⅷ式)。右半結(jié)腸距肛門遠(yuǎn)，借結(jié)締組織貼附于腹后壁、活動度小，與多個臟器解剖關(guān)系密切、血管解剖變異大，與其他NOSES相比，NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)較復(fù)雜。其特點(diǎn)主要在于完全腹腔鏡下進(jìn)行腹腔內(nèi)游離、切斷右半結(jié)腸，并完成末端回腸及橫結(jié)腸消化道重建。難點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩方面：一是腹腔手術(shù)的共性關(guān)鍵技術(shù)，包括正確辨認(rèn)解剖標(biāo)志、合理的手術(shù)入路、完整的系膜切除、腸系膜血管的結(jié)扎、淋巴結(jié)清掃及重要器官的顯露與保護(hù)。二是NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)特有的操作步驟：(1)Trocar位置的選擇：Trocar數(shù)量、大小及布局對手術(shù)成功開展至關(guān)重要；(2)全腹腔鏡下消化道的重建：其難度超過其他方式的消化道重建，不僅要求術(shù)者、助手具備良好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)，而且要求術(shù)者與助手之間密切配合；(3)經(jīng)陰道或直腸取出標(biāo)本：在保證無菌、無瘤的前提下，準(zhǔn)確把握經(jīng)陰道或直腸取標(biāo)本的適應(yīng)證與禁忌證。熟悉NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)對提高手術(shù)成功率具有重大意義，注意事項及特有的手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)如下。

1 NOSES Ⅷ式Trocar位置的選擇

對于腹腔鏡手術(shù)，Trocar數(shù)量、大小及位置布局在很大程度上影響著術(shù)者操作的舒適度及手術(shù)的成功開展，這對完全腹腔鏡下NOSES Ⅷ式至關(guān)重要，NOSES需要助手的密切配合，因此通常需5枚Trocar；右半結(jié)腸切除及回腸末端與橫結(jié)腸的消化道重建均需通過12 mm Trocar完成，術(shù)者立于患者左側(cè)完成右半結(jié)腸的游離與切除后，需要與助手調(diào)換位置立于患者右側(cè)完成消化道重建，因此NOSESⅧ式需要兩枚12 mm Trocar；行右半結(jié)腸游離與切除時，扶鏡手立于患者兩腿之間或保持與術(shù)者同側(cè)，術(shù)者、助手及扶鏡手的位置如圖1所示；NOSES Ⅷ式的Trocar位置：(1)腹腔鏡觀察孔(10 mm Trocar)位于臍至臍下方5 cm處均可；(2)術(shù)者主操作孔(12 mm Trocar)位于左上腹中部，腹直肌外側(cè)緣；(3)術(shù)者輔助操作孔(5 mm Trocar)位于左下腹，與腹腔鏡觀察孔不在同一水平線；(4)助手主操作孔(12 mm Trocar)位于右下腹，并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處，便于消化道重建時置入直線切割閉合器；(5)助手輔助操作孔(5 mm Trocar)位于右上腹，右鎖骨中線與橫結(jié)腸投影區(qū)交叉處。

2 病灶的定位及淋巴結(jié)清掃

對于NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)，病灶不宜過大，否則不易經(jīng)陰道或直腸拖出。雖然未侵出漿膜的小病灶更適宜行NOSES，但術(shù)中難以尋找，對于此類患者可行腸鏡下納米碳標(biāo)記病灶。相比碘液、美藍(lán)等試劑，醫(yī)用納米碳混懸液具有顆粒小、不良反應(yīng)少、腫瘤表面易吸附等特點(diǎn)，而且可在病灶處停留較長時間，在實現(xiàn)術(shù)中病灶精準(zhǔn)定位的同時具有很強(qiáng)的淋巴結(jié)趨向性。術(shù)中不僅可指示淋巴結(jié)回流方向，增加微小淋巴結(jié)清除總數(shù)，而且增加了轉(zhuǎn)移性微小淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，對徹底的淋巴結(jié)檢出具有一定輔助作用[5]。利于指導(dǎo)醫(yī)師檢出更多的淋巴結(jié)，從而使病理分期更加準(zhǔn)確，使患者的輔助治療更加精準(zhǔn)。

在追求微創(chuàng)的同時也不能忽視根治的重要性，右半結(jié)腸區(qū)域淋巴結(jié)分布廣、血管解剖變異大，清掃淋巴結(jié)較復(fù)雜；尤其處理第六組淋巴結(jié)時更為困難，需進(jìn)入結(jié)腸后間隙。首先需判斷橫結(jié)腸預(yù)切線，游離大網(wǎng)膜。橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜游離度大，需助手配合予以張力，否則容易使大網(wǎng)膜破損；用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁時，將其拉向右側(cè)腹腔，助手左手持鉗提起胃壁，可見胃網(wǎng)膜右動靜脈走行。從橫結(jié)腸向其分離切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜腔(圖2)。沿胃網(wǎng)膜右動靜脈血管弓外緣向右側(cè)分離切斷(圖3、圖4)，分離至胰頭可見胃網(wǎng)膜右靜脈與Henle干，同時與下方游離間隙貫通。沿胃網(wǎng)膜右靜脈清掃淋巴組織。在此過程中有一支未命名的血管由胃網(wǎng)膜右靜脈分出，走向結(jié)腸肝曲，血管管徑較粗，需用血管夾夾閉。

圖1 戳卡位置 圖2 分離切斷胃結(jié)腸韌帶

圖3 沿胃網(wǎng)膜右動靜脈血管弓外緣向右側(cè)分離 圖4 沿胃網(wǎng)膜右靜脈清掃淋巴組織

3 消化道重建

右半結(jié)腸切除后，回腸末端與橫結(jié)腸消化道重建最常采用的吻合方式為功能性端端吻合(側(cè)側(cè)吻合)與端側(cè)吻合，功能性端端吻合(側(cè)側(cè)吻合)最常被NOSES Ⅷ式采用。吻合前應(yīng)注意斷端腸管及系膜是否扭轉(zhuǎn)。小腸血運(yùn)豐富，血運(yùn)分界線明顯(圖5，藍(lán)線標(biāo)記處為血運(yùn)線)，因此建議血運(yùn)分界線出現(xiàn)后再進(jìn)行切割吻合，這樣可在一定程度上降低吻合口漏的風(fēng)險。吻合時可將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放(圖6)，這樣容易使吻合器的釘座及釘倉伸入腸腔。擊發(fā)直線切割閉合器前，可先行夾閉閉合器，檢查回腸與橫結(jié)腸側(cè)面對合情況(圖7)，確定未夾入系膜及脂肪垂后再擊發(fā)閉合器。完成回腸橫結(jié)腸的側(cè)側(cè)吻合后檢查有無吻合處出血，如有出血可在腹腔鏡下縫合止血，以降低術(shù)后腸道出血的風(fēng)險，確認(rèn)無出血后，提起斷端，橫行閉合殘端完成功能性端-端吻合，切下的殘端組織用取物袋經(jīng)12 mm切口取出。完成吻合后可行鏡下回腸與橫結(jié)腸吻合危險三角處漿肌層縫合(圖8)，在一定程度上可減輕吻合口張力。研究表明，側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合手術(shù)時間明顯縮短，吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。且在全腹腔鏡下側(cè)側(cè)吻合較其他吻合方式更易于操作。因此功能性端端吻合是安全、簡便易行的吻合方法。

圖5 末端回腸血運(yùn)分界線 圖6 將回腸與橫結(jié)腸平行擺放

圖7 檢查回腸橫結(jié)腸側(cè)面對合情況 圖8 加固縫合吻合口

4 經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本

NOSES Ⅷ式理論上可將切除的右半結(jié)腸經(jīng)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸經(jīng)肛門拖出體外，但由于距離較遠(yuǎn)，操作難度大，無菌、無瘤原則難以保證，雖然可切開直腸側(cè)壁取出標(biāo)本，但增加了腸瘺的風(fēng)險，女性患者中NOSES Ⅷ式一般推薦經(jīng)陰道取出標(biāo)本。如果是男性患者，只能切開直腸側(cè)壁，因此在男性患者中開展此術(shù)式，一定要綜合考慮，平衡利弊。但在同時性多原發(fā)癌，尤其直腸惡性腫瘤合并其他部位的結(jié)腸惡性腫瘤，可經(jīng)肛門一同拖出體外，筆者等[7]納入本科室2014年9月至2017年3月行NOSES的同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌病例10例，包含經(jīng)直腸取標(biāo)本8例，經(jīng)陰道取標(biāo)本2例。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，住院期間無二次手術(shù)者。隨訪資料顯示，術(shù)后無肛門功能及陰道功能障礙發(fā)生。

取出標(biāo)本前需用碘伏水沖洗陰道、直腸，并用碘伏小紗布消毒腸道殘端。切開陰道前應(yīng)將患者體位調(diào)為頭低足高位，以防止小腸掉入盆腔影響操作。切開陰道時，助手將膀胱拉鉤尖端置入陰道內(nèi)，以其尖端頂向陰道后穹隆，有助于術(shù)者選擇陰道后穹隆的切入點(diǎn)。術(shù)者用超聲刀橫行切開陰道3 cm，縱向牽拉，將切口擴(kuò)展至5～6 cm(圖9)，助手清洗陰道后用卵圓鉗送入無菌塑料保護(hù)套(圖10)，更進(jìn)一步保證無菌、無瘤。取標(biāo)本時一定準(zhǔn)確判斷腫瘤大小，根據(jù)腫瘤大小調(diào)整切口，如切口過小，不僅腫瘤拖出困難，而且使陰道切口過度牽拉導(dǎo)致附加創(chuàng)傷。卵圓鉗最好同時抓持腸道及系膜(圖11)，一同拉出，避免系膜堆積，導(dǎo)致標(biāo)本無法取出。標(biāo)本兩端都是閉合的，往往腸腔內(nèi)積氣，取標(biāo)本時形成氣囊，不利于標(biāo)本的取出。因此當(dāng)標(biāo)本外露時即可剖開腸管，減壓吸凈腸腔內(nèi)的氣體，使標(biāo)本容易取出。婦科醫(yī)生通常不關(guān)閉陰道后切口[8]。如果術(shù)者NOSES經(jīng)驗豐富，陰道切口可以打開?；颊咝g(shù)后腹部外觀見圖12。

圖9 打開陰道后穹隆 圖10 經(jīng)陰道置入無菌塑料保護(hù)套

圖11 經(jīng)陰道置入卵圓鉗夾持右半結(jié)腸標(biāo)本 圖12 患者術(shù)后15 d腹部情況

5 NOSES Ⅷ式的安全性及可行性分析

NOSES Ⅷ式是否安全可行，在開展初期即有同行質(zhì)疑其是否影響直腸與陰道的功能，是否打破了外科手術(shù)的無菌、無瘤原則。對已開展的NOSES Ⅷ式進(jìn)行安全性、可行性回顧分析是最直觀有效的評價方式。筆者所在團(tuán)隊[9]納入國內(nèi)79家醫(yī)院開展的718例結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)，結(jié)果顯示經(jīng)直腸取標(biāo)本占90.4%，經(jīng)陰道取標(biāo)本僅占9.6%，腫瘤直徑平均(4.1±1.8)cm，僅11例患者出現(xiàn)肛門功能不同程度的損傷，術(shù)后未出現(xiàn)陰道功能障礙；陰道具有良好的伸展性，因此，與直腸途徑相比，經(jīng)陰道可取出更大的腫瘤，且不易損傷其功能。分析發(fā)現(xiàn)NOSES結(jié)直腸癌根治例數(shù)呈逐年上升趨勢，且近年不斷有新的中心開展NOSES結(jié)直腸癌根治手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡與NOSES的術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至NOSES更低[10]，彭健等[11]對30例行NOSES結(jié)直腸癌根治手術(shù)的術(shù)中腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測，10例術(shù)中沖洗液培養(yǎng)出細(xì)菌，未檢測到腫瘤細(xì)胞；并與國內(nèi)外報道的常規(guī)腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)沖洗液的細(xì)菌培養(yǎng)及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。更進(jìn)一步表明，NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)符合無菌、無瘤原則。有學(xué)者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與開腹、常規(guī)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，NOSES在腫瘤療效方面無明顯差別，且NOSES術(shù)后并發(fā)癥少，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用，腸功能恢復(fù)更快，住院時間更短，具有良好的美容效果[12]，同時NOSES也不會涉及腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥。通過對NOSES Ⅷ式的取出途徑及短期愈后分析，NOSES Ⅷ式是安全、可行的，在實現(xiàn)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”的同時并未增加手術(shù)難度，容易被具備常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師適應(yīng)與接納，值得廣泛推廣。

6 NOSES在右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

NOSES為右半結(jié)腸切除患者帶來的益處有目共睹，而且文獻(xiàn)已證實了NOSES的可行性與優(yōu)勢；但患者的認(rèn)知及選擇對NOSES的普及與發(fā)展至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)常識的普及、女性患者對經(jīng)陰道取出標(biāo)本的廣泛接受，相信NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)會得到廣泛應(yīng)用。NOSES的優(yōu)勢需進(jìn)一步發(fā)掘，隨著輔助治療的進(jìn)步及微創(chuàng)機(jī)器人的高速發(fā)展，部分無法經(jīng)陰道取出的右半結(jié)腸惡性腫瘤經(jīng)過新輔助治療后腫瘤明顯縮小，可通過陰道取出。多學(xué)科協(xié)作診療模式使得科室之間的合作更加緊密，尤其右半結(jié)腸惡性腫瘤合并需要切除子宮的患者，NOSES Ⅷ式毫無疑問是一種福音。隨著醫(yī)學(xué)知識水平的普及、計算機(jī)智能技術(shù)的發(fā)展、化療藥物的合理應(yīng)用及多學(xué)科的緊密合作，相信NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)會使更多患者受益。