腹橫筋膜阻滯在肝癌根治術麻醉中的應用回顧

李禮 袁文濤 楊藝 曾劍鋒

1中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科（廣州510289）；2新余市人民醫(yī)院麻醉科（江西新余338025）；3寧波市中醫(yī)院麻醉科（浙江寧波315010）

肝癌根治術是肝癌目前最有效的治療方式之一，但其巨大的手術創(chuàng)傷導致術后疼痛，影響術后康復?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）被證實在肝臟手術中能有效加快患者康復［1］。腹橫筋膜（transversus abdominis plane，TAP）阻滯，是指在患者腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面注入局部麻醉藥，阻斷傷害性刺激通過腹壁前側感覺神經的傳入通路，從而達到減輕術后疼痛的目的；旨在加快患者術后恢復，縮短住院時間，減少費用，實現(xiàn)ERAS理念。本研究回顧了既往1年余在本院實施肝癌根治術患者的臨床及實驗室資料，旨在明確TAP阻滯在肝癌根治術麻醉中及術后鎮(zhèn)痛的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2018年3月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院行肝癌手術的患者61例。TAP組（31例）全身麻醉后行羅哌卡因雙側腹橫筋膜阻滯；對照組（30例）僅在靜吸復合全身麻醉下完成手術。納入標準：（1）擇期行原發(fā)性肝癌根治術；（2）采用氣管插管全身麻醉；（3）術畢送麻醉恢復室（PACU）拔除氣管導管，麻醉復蘇后送返病房。排除標準：（1）復發(fā)性肝癌再次手術或轉移性肝癌患者；（2）腹腔探查后改變手術方式者；（3）重要臟器（顱腦、心、肺、凝血等）嚴重疾病，術畢帶氣管導管送重癥監(jiān)護室（ICU）者；（4）術后發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、膽漏、腸瘺等嚴重并發(fā)癥者。

1.2麻醉方法術前禁食8 h以上。入室后監(jiān)測ECG、BP、SpO2，開放靜脈通路，面罩吸氧。

1.2.1麻醉誘導予丙泊酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈快速誘導后，置入氣管內導管。行左側橈動脈穿刺置管術，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；行右側頸內靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。

1.2.2腹橫筋膜阻滯由高年資醫(yī)師在超聲引導下實施。選擇肋緣下入路，當穿刺針到達腹內斜肌與腹橫肌間隙時，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因1 mL，確定藥物在筋膜間隙擴散后，將剩余19 mL均勻注入到腹橫筋膜層。相同方法進行對側的TAP阻滯。

1.2.3麻醉維持術中予七氟烷0.5 MAC吸入、丙泊酚1 μg/mL血漿濃度靶控輸注、瑞芬太尼0.05～0.5 μg/（kg·min）靜脈泵注、順式阿曲庫胺5 mg/h間斷靜脈推注。血壓控制在基礎值的±20%；呼吸末二氧化碳35～45 mmHg；麻醉深度指數(shù)（Narcotrend value）維持40～60。出血較多時予液體擴容，血色素低于70 g/L時輸血治療，必要時使用升壓藥維持循環(huán)。

1.2.4麻醉蘇醒術畢停用麻醉藥物，送PACU。待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼，予拔除氣管導管。待患者意識完全清醒、可自主配合抬頭等動作、血流動力學穩(wěn)定，送返外科病房。術后常規(guī)給予地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h，使用鎮(zhèn)痛泵行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3觀察指標收集相關資料，包括患者性別、年齡、ASA分級、腫瘤直徑、手術時間、動脈血氣分析結果、丙泊酚總用量、拔管時間（停藥至拔除氣管導管時間）、術后24 h疼痛評分（疼痛視覺模擬評分VAS），及24 h內追加鎮(zhèn)痛藥物的使用情況、術后住院天數(shù)及術后并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料2017年1月至2018年3月期間，我院麻醉科神經阻滯學組共實施了79例肝癌手術患者的全身麻醉。其中18例患者未被納入本研究：復發(fā)性肝癌5例，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膈肌行胸腹聯(lián)合手術1例，腹腔探查時懷疑嗜鉻細胞瘤暫停手術1例；術畢帶管送ICU監(jiān)護8例；術后發(fā)生膽漏3例。

兩組患者的性別、年齡、ASA分級、腫瘤直徑、手術方式、手術時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）（表1）。

表1 一般資料比較Tab.1 General clinical data ± s

表1 一般資料比較Tab.1 General clinical data ± s

組別TAP組對照組t/χ2值P值例數(shù)31 30性別（例）男28 25 χ2＝0.65 0.42女 3 5年齡（歲）58.6±12.7 53.3±9.9 t＝1.84 0.07 ASA分級（例）Ⅱ 9 1 3 χ2＝1.35 0.25Ⅲ22 17腫瘤直徑（cm）6.0±3.8 4.9±3.1 t＝1.28 0.21手術方式（例）開腹19 13 χ2＝1.97 0.16腹腔鏡12 17手術時間（min）212±87 247±74 t＝-1.68 0.1拔管時間（min）33.8±14.5 32.3±14.5 t＝0.41 0.68

2.2麻醉藥用量與疼痛情況TAP組丙泊酚用量顯著少于對照組（P＜0.05）。肝癌根治術，尤其是開腹肝癌根治術，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵（地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h）的術后鎮(zhèn)痛效果欠佳，對照組術后24hVAS評分顯著高于TAP組（P＜0.01），返回病房后24 h內需要補救性鎮(zhèn)痛的比例較高（P＜0.05）。TAP組給予補救性鎮(zhèn)痛的時間（小時）顯著遲于對照組（P＜0.05）。TAP組患者術后住院天數(shù)明顯短于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3血氣與血糖情況比較兩組患者在手術切皮前（T0）、手術開始1 h（T1）、手術結束時（T2）及返回病房前（T3）動脈血氣結果，術后血糖、乳酸水平均較基礎水平顯著升高（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）（表3、4）。

表2 術后情況對比Tab.2 Postoperative condition data ± s

表2 術后情況對比Tab.2 Postoperative condition data ± s

組別丙泊酚（mg）VAS補救性鎮(zhèn)痛比例開腹腹腔鏡補救性鎮(zhèn)痛時間（h）術后住院天數(shù)TAP組666.1±137.4 2.0±0.7 5/31 3/19 2/12 14.6±7.1 8.8±2.6對照組749.7±125.1 3.6±1.1 14/30 7/13 7/17 4.9±5.8 12.5±9.4 t/χ2值-2.48-7.00 6.63 5.20 1.97 3.06-2.10 P值0.02 0.00 0.01 0.02 0.16 0.01 0.04

3 討論

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。2017年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［2］適當擴大了肝癌手術切除的適應證，使部分原先無法接受手術治療的患者得到了根治性切除的機會，但該手術具有創(chuàng)傷大、術后疼痛明顯、恢復時間長等特點。本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌根治術，尤其是開腹手術，傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛泵常不能滿足術后鎮(zhèn)痛的要求，術后24 h內給予補救性鎮(zhèn)痛藥物的比例較高；聯(lián)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛，可顯著降低肝癌術后補救性鎮(zhèn)痛的幾率，推遲補救性鎮(zhèn)痛的時間，不僅提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，且能縮短術后住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，達到術后快速康復的目的，與PETERSN等［3］和TORUP等［4］研究結果一致。SHIBATA等［5］研究顯示TAP的有效范圍為低平面阻滯范圍，只能為下腹部手術提供較好的鎮(zhèn)痛效果，本研究結果顯示，TAP可安全用于上腹部手術，并產生確切的鎮(zhèn)痛效果。超聲的應用，也使得TAP阻滯更加可視化，安全性進一步提高。本研究中，聯(lián)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛后，少數(shù)病例仍需補救性鎮(zhèn)痛措施，說明鎮(zhèn)痛的有效性和時效性不足，是本次研究中的不足之處。給藥方式的選擇，藥物濃度、容量及配比及其機制仍需要要進一步深入探討。由于本研究所納入的為單病種病例，對于TAP對腹部其他部位的效果仍需要進一步加大樣本量和進行多中心評價。

表3 血糖變化情況Tab.3 Blood glucose level ± s

表3 血糖變化情況Tab.3 Blood glucose level ± s

組別TAP組對照組組間比較例數(shù)31 30 t值P值T0 5.64±0.96 5.84±1.31-0.68 0.50 T1 6.08±1.18 6.58±1.42-1.48 0.14 T2 7.42±1.67 7.59±1.28-0.45 0.66 T3 7.21±1.59 8.08±1.51-1.22 0.23組內比較F值12.11 15.91 P值0.00 0.00

表4 乳酸變化情況Tab.4 Lactic acid level ± s

表4 乳酸變化情況Tab.4 Lactic acid level ± s

組別TAP組對照組組間比較例數(shù)31 30 t值P值T0 0.93±0.37 0.86±0.34 0.80 0.43 T1 1.00±0.39 0.95±0.40 0.52 0.60 T2 1.40±0.68 1.50±0.67-0.64 0.53 T3 1.46±0.83 1.64±0.83-0.86 0.40組內比較F值6.14 13.90 P值0.00 0.00

文獻報道的TAP阻滯入路有3種：肋緣下入路、腋中線入路及髂腹股溝-髂腹下入路。傳統(tǒng)的腋中線入路TAP阻滯被認為只能阻滯T10～L1水平的感覺傳入，對下腹部及盆腔手術的術后鎮(zhèn)痛效果佳。而上腹部手術，其感覺神經纖維由T7～T12傳入，因此肋緣下入路TAP阻滯范圍更為全面［6-7］。既往研究也發(fā)現(xiàn)，肋緣下入路TAP能夠為腹腔鏡膽囊切除術、胃切除術等上腹部手術提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果［8-9］。

GUO等［10］的一項隨機雙盲對照研究也發(fā)現(xiàn)，0.375%羅哌卡因TAP阻滯能減少開腹肝切除術全身麻醉維持過程中舒芬太尼的累計使用劑量，患者術后NRS疼痛評分更低，且術畢拔管時間更短。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)TAP組與對照組在拔管時間的統(tǒng)計學差異。分析原因，可能是上述研究采用的是丙泊酚+舒芬太尼全憑靜脈麻醉，肝臟手術患者普遍存在肝功能異常，藥物代謝較正常人慢；且舒芬太尼作用時間比瑞芬太尼長，TAP阻滯組舒芬太尼累計使用量少，可更快達到拔管標準。而我院使用七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼靜吸復合維持麻醉，丙泊酚使用量少，瑞芬太尼代謝快，因此TAP組及對照組的拔管時間均明顯短于上述研究。

曾有TAP阻滯復合靜脈用藥的多模式鎮(zhèn)痛患者在PACU出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制的個案報道［11］，其作者認為可能是因為布比卡因脂質體TAP阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果導致阿片類藥物相對過量。國內也有相關報道［12］，靜脈全身麻醉復合0.375%羅哌卡因TAP阻滯下行婦科手術，患者自主呼吸恢復時間明顯慢于對照組。另外，筆者推測，TAP阻滯患者在麻醉蘇醒過程中，鎮(zhèn)痛效果更佳，也可能氣管導管耐管時間延長。

手術創(chuàng)傷、機體應激、微循環(huán)低灌注、組織缺氧等因素均可導致圍術期血糖、乳酸水平的升高［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯組及對照組的血糖、乳酸水平在手術開始1 h后、術畢及離開PACU時均較基礎水平顯著升高，且兩組間沒有統(tǒng)計學差異，這提示TAP阻滯可能沒有降低肝癌根治術中及麻醉蘇醒期機體的應激水平。

理論上，TAP阻滯僅能阻斷腹壁組織的感覺傳入；而手術過程對肝臟及腹腔內組織的創(chuàng)傷主要通過腹腔神經叢的感覺纖維傳入，這部分疼痛刺激并沒有被阻滯。傳統(tǒng)的CT引導下腹腔神經叢阻滯主要應用于癌性疼痛及上腹部慢性疼痛的治療［14］。盡管國外也有TAP阻滯聯(lián)合腹腔神經叢阻滯用于開腹手術的個案報道［15］，但上述病例在腹腔交感神經阻滯后均出現(xiàn)了不同程度的血壓下降，因此筆者認為其安全性需要進一步研究。另外，我國肝癌手術患者大部分合并有乙肝肝硬化、肝功能不全，手術過程中阻斷肝門，均可能導致血糖、乳酸代謝異常，血糖、乳酸在體內蓄積而升高。

綜上所述，筆者認為腹橫筋膜阻滯雖不能降低肝癌根治術手術過程中的應激水平，但能顯著改善術后疼痛情況，加速術后康復，具有確切的臨床應用價值。