經(jīng)前腹腔鏡與經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)在萎縮無(wú)功能腎切除中的應(yīng)用比較

黃輝虎 黃衛(wèi) 王仕欽 彭玉平 王之仕 朱禮樂(lè)

海南省中醫(yī)院泌尿外科（?？?70203）

萎縮無(wú)功能腎一旦確診后應(yīng)給予手術(shù)切除治療［1］。主要采取腔鏡下腎切除術(shù)的治療方法，其治療的臨床療效與手術(shù)入路有著密切的關(guān)系［2］。隨著成像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，萎縮無(wú)功能腎的確診已經(jīng)不是難題，而且腔鏡技術(shù)的發(fā)展將手術(shù)治療帶入了微創(chuàng)的新領(lǐng)域［3］。本文就經(jīng)前腹腔鏡與經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療萎縮無(wú)功能腎的效果及其對(duì)血清白蛋白、血紅蛋白的影響進(jìn)行比較分析，了解兩種方法的治療效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2017年12月在我院泌尿外科進(jìn)行腎切除術(shù)的80例萎縮無(wú)功能腎患者為研究對(duì)象，其中男48例，女32例，平均年齡（50.6± 20.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)B超、CT平掃加增強(qiáng)檢查確認(rèn)為萎縮無(wú)功能腎；（2）經(jīng)同位素腎圖檢測(cè)另一側(cè)腎功能正常；（3）單側(cè)腎臟病變；（4）對(duì)側(cè)腎臟無(wú)其他慢性疾?。唬?）同意病腎切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)其他腎臟慢性??；（2）對(duì)側(cè)腎臟有囊腫、腫瘤、結(jié)石、外傷、慢性病變。接受經(jīng)后腹腔鏡腎切除的患者有40例（后腹腔鏡組），接受經(jīng)前腹腔鏡腎切除的患者有40例（前腹腔鏡組）。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比和疾病的嚴(yán)重程度之間均無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法后腹腔鏡組：患者全身麻醉后，取健側(cè)臥位，健側(cè)腰墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；于腋中線距髂脊上3 cm（A孔）作長(zhǎng)約2.0 cm的皮膚切口，鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙，用食指稍加游離后置入用手套自制的氣囊，注入空氣約800 mL，保留3 min后放氣并取出氣囊。然后將食指經(jīng)A孔伸入此間隙內(nèi)，用食指將前腹膜返折推向腹側(cè)后頂住，在其引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓下緣作長(zhǎng)約0.5 cm的切口（B孔）置入Ф0.5 cm Trocar，腋后線肋腰點(diǎn)作長(zhǎng)約1 cm的切口（C孔）置入Ф1.0 cm Trocar，A孔置入Ф1.0 cm Trocar后以7號(hào)絲線縫合切口，以免漏氣。A孔接充氣口。CO2氣腹維持13 mmHg，插入監(jiān)視鏡和操作鉗。先用超聲刀分離腹膜后脂肪，再緊靠腰大肌邊緣縱行切開(kāi)腎周筋膜并分離腎周脂肪囊，顯露腎臟，向腎背側(cè)分離，游離腎動(dòng)脈，靜脈和輸尿管，用hemlock先后將腎動(dòng)靜脈分別阻斷后再用剪刀剪斷腎動(dòng)靜脈，將輸尿管上段向下游離約6 cm后用hemlock阻斷，再用剪刀剪斷輸尿管，向上游離腎上極并用超聲刀離斷細(xì)小血管，游離腎腹側(cè)脂肪組織后將腎完整切除。將腎臟戳口吸盡積水，檢查手術(shù)創(chuàng)面充分止血。用操作鉗鉗緊腎輸尿管上段提至切口處后擴(kuò)大A孔并取出病腎，經(jīng)B孔置入腹腔引流管一條外端固定于切口并接引流袋，縫合切口。

前腹腔鏡組：健側(cè)斜臥位。切口：患側(cè)腹直肌旁線平臍交點(diǎn)切開(kāi)皮膚1 cm（A孔），腹直肌旁線與肋弓緣交點(diǎn)切開(kāi)皮膚0.5 cm（B孔），A孔B孔連線中點(diǎn)切開(kāi)皮膚1 cm（C孔），經(jīng)C孔置入Ф1 cm Trocar并接充氣口。CO2氣腹維持13 mmHg的恒壓，然后插入監(jiān)視鏡直視下經(jīng)B孔置入Ф0.5 cm Trocar，經(jīng)A孔置入Ф1.0 cm Trocar。B孔插入操作鉗，A孔插入超聲刀切開(kāi)并分離患側(cè)后腹膜及脂肪上至脾緣（左側(cè)）或肝緣（右側(cè)），下至腎周筋膜下緣，切開(kāi)腎周筋膜，尋及并游離輸尿管上段，腎門(mén)脂肪，腎動(dòng)靜脈。用hemlock先后將腎動(dòng)靜脈分別阻斷后再用剪刀剪斷腎動(dòng)靜脈，將輸尿管上段向下游離約6 cm后用hemlock阻斷，再用剪刀剪斷輸尿管，向上游離腎上極并用超聲刀離斷小血管，游離腎背側(cè)脂肪組織后將腎完整切除，將腎臟戳口吸盡積水。檢查手術(shù)創(chuàng)面充分止血。用操作鉗鉗緊腎輸尿管上段提至切口處后擴(kuò)大A孔并取出病腎，經(jīng)B孔置入腹腔引流管一條外端固定于切口并接引流袋，縫合切口。

1.2.2評(píng)價(jià)方法比較后腹腔鏡組患者和前腹腔鏡組患者腎切除術(shù)的術(shù)中情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）和術(shù)后的情況（術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輸人血白蛋白情況、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥）。（2）檢測(cè)后腹腔鏡組患者和前腹腔鏡組患者腎切除術(shù)前1 d和術(shù)后1周血清白蛋白、血紅蛋白的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況的比較后腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯低于前腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

表1 術(shù)中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）后腹腔鏡組前腹腔鏡組t值153.7±24.8 158.5±30.6 1.354 145.4±80.8 298.1±79.4 8.183

2.2術(shù)后情況的比較后腹腔鏡組術(shù)后至開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流管引流量和持續(xù)時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后輸人血白蛋白例數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用、術(shù)后止痛藥使用量均明顯低于前腹腔鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3血清白蛋白、血紅蛋白的比較術(shù)前1 d：兩組血清白蛋白、血紅蛋白的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白的水平均降低（P＜0.05）；術(shù)后1周：后腹腔鏡組患者血清白蛋白、血紅蛋白降低的幅度小于前腹腔鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 術(shù)后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

表2 術(shù)后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

指標(biāo)術(shù)后至開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間（d）術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后引流時(shí)間（d）術(shù)后輸人血白蛋白［例（%）］術(shù)后止痛藥使用量（mg）術(shù)后住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（元）后腹腔鏡組2.5±1.1 2.0±1.3 3.5±1.6 1（2.38）75.4±19.6 7.5±4.7 18462.0±7525.0前腹腔鏡組3.3±1.4 3.6±1.9 4.7±1.7 6（15.78）108.0±24.0 10.0±3.0 25156±6443.0 t（χ2）值3.222 3.956 5.342 4.523 6.732 3.817 4.253 P值0.035 0.026 0.002 0.034 0.001 0.022 0.018

表3 血清白蛋白、血紅蛋白的比較Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

表3 血清白蛋白、血紅蛋白的比較Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

注：*與前腹腔鏡組術(shù)后1周比較，P＜0.05

指標(biāo)血清白蛋白（mmol/L）血紅蛋白（μmol/L）后腹腔鏡組術(shù)前1 d 38.3±6.2 132.0±10.3術(shù)后1周35.0±3.1*122.5±8.3*t值3.011 4.542 P值0.004 0.000前腹腔鏡組術(shù)前1 d 38.4±1.8 132.8±9.8術(shù)后1周25.0±2.4 105.3±9.9 t值28.250 12.485 P值0.000 0.000

3 討論

手術(shù)切除是萎縮無(wú)功能腎的最主要治療方式。經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，目前該手術(shù)技術(shù)與經(jīng)前腹腔鏡手術(shù)是臨床上常用的微創(chuàng)治療方法，兩者的手術(shù)造成的創(chuàng)傷均小、患者術(shù)后恢復(fù)快和傷口外觀美觀，在臨床上逐漸地取代了開(kāi)放腎切除術(shù)，但是對(duì)于兩者之間的療效比較，還有待于進(jìn)一步臨床觀察［9-11］。

本研究對(duì)經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)前腹腔鏡手術(shù)腎切除治療萎縮無(wú)功能腎患者的療效及其對(duì)術(shù)后的影響進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡組患者的術(shù)后丟失血量明顯低于前腹腔鏡組患者，說(shuō)明經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)切除無(wú)功能腎與經(jīng)前腹腔鏡手術(shù)入路進(jìn)行腎切除對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，其損傷更小，更安全，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少。本研究結(jié)果顯示術(shù)前1 d，兩組血清白蛋白、血紅蛋白的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后腹腔鏡組和前腹腔鏡組腎切除術(shù)組術(shù)后1周，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白的水平均降低，而后腹腔鏡組血清白蛋白、血紅蛋白降低的幅度小于前腹腔鏡組，進(jìn)一步說(shuō)明后腹腔鏡組腎切除手術(shù)術(shù)后對(duì)蛋白的消耗量少，有利于血清白蛋白與血紅蛋白水平的改善。

對(duì)術(shù)后情況的分析結(jié)果顯示，后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后至開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用量、術(shù)后輸人血白蛋白例數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率均低于前腹腔鏡組腎切除術(shù)患者。由于后腹腔鏡手術(shù)采用腹膜后間隙作為手術(shù)操作空間，操作孔在腹膜外，這種方式切口小，再加上后腹腔鏡手術(shù)提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和針對(duì)性，減少了對(duì)胃腸等腹腔臟器的干擾，入路更直接，需要分離的組織少，腹膜保留基本完整，術(shù)后腹膜基本完整覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，顯著減少了術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的滲血，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)更快，因此經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后的疼痛感較輕，使用止痛藥量較少。由于經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器的影響較輕，患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)較快，術(shù)后至開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間較短，住院的時(shí)間和住院的費(fèi)用也相應(yīng)縮短。

綜上所述，經(jīng)后腹腔鏡入路手術(shù)切除萎縮無(wú)功能腎的療效優(yōu)于經(jīng)前腹腔鏡入路腎切除術(shù)，具有恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且更有利于術(shù)后患者的康復(fù)。