每搏量變異度聯(lián)合心指數(shù)在非重癥腸道腫瘤患者術中容量治療的研究

楊琳 舒海華 常路 葉芳 江偉航 程平瑞

1廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科（廣州 511400）；2廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科（廣州 510317）；3中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（廣州 5100800）

精確的容量管理可避免腸道組織水腫、灌注不足及氧合障礙，有利于腸道功能的恢復及改善預后。FloTrac/Vigileo是目前常用的目標導向性液體治療（goal-directed therapy，GDT）監(jiān)測方法［1］，通過連續(xù)獲得心指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、每搏指數(shù)（stroke volume index，SVI）等指標指導術中容量治療［2-3］，有助于優(yōu)化腸道腫瘤患者的圍術期管理。目前有關GDT的研究大都集中于重癥患者［4］，但能使重癥患者獲益的補液方案是否同樣適用于非重癥患者，仍需要進一步探討。MAYER等［5］提出以CI≥2.5 L/（min·m）作為首要判斷指標，結合SVI、SVV、MAP進行容量治療的GDT方案，流程嚴謹科學，可縮短重癥患者的住院時間及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床工作中，將MAYER的方案應用于非重癥患者時心血管不良事件的發(fā)生率增加，提示對于此類患者，該方案存在著一定的局限性。本研究擬通過對比SVV聯(lián)合CI與單獨應用CI作為首要判斷指標的容量管理方案，尋求更適用于非重癥患者的GDT治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期在全麻下行腸道腫瘤切除術的患者50例，年齡26～55歲；男32例，女18例；ASAⅠ-Ⅱ級，心功能Ⅰ級。排除標準：心律失常、心力衰竭、高血壓、心腦血管疾病史，嚴重肺部疾病，肝腎功能衰竭，動脈置管禁忌癥及搶救患者。隨機分為兩組（n=25）：以CI為首要判斷指標組（C組）和SVV聯(lián)合CI為首要判斷指標組（S組）。

1.2麻醉方法患者入室后連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）及麻醉鎮(zhèn)靜深度（Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)），誘導前以5 mL/kg乳酸林格氏液補充代償性血管內(nèi)容量擴張量（CVE）［6］，然后背景輸注乳酸林格氏液5 mL/（kg·h），術中根據(jù)不同的補液方案進行管理。兩組患者麻醉方案相同，誘導使用丙泊酚靶控輸注并設定血漿靶濃度為4 μg/mL、芬太尼 4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，設定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min。超聲引導下行頸內(nèi)靜脈置管并測量CVP，橈動脈穿刺置管連接FloTrac傳感器連續(xù)監(jiān)測CI、SVV、SVI等指標。術中予丙泊酚靶控輸注（TCI 2～4 μg/mL）復合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、七氟醚（1%～2%）、順阿曲庫銨1.5 μg/（kg·min）維持合適的麻醉深度，使Narcotrend指數(shù)在36～60之間，并連續(xù)監(jiān)測鼻咽部溫度，維持體溫在36～37.2℃。

1.3 補液方案C組以CI≥2.5 L/（min·m2）作為目標指標，并根據(jù)MAYER［5］的補液方案進行容量管理，當CI≥2.5 L/（min·m2），觀察MAP，如MAP＞65 mmHg且SVI＞ 35 mL/m2時，不予處理；如MAP ＜65 mmHg，泵注去甲腎上腺素維持MAP≥65 mmHg。當CI＜2.5 L/（min·m2），觀察SVI，如果SVI＜35 mL/m2且SVV＞12%，輸注乳酸林格氏液500 mL后再觀察，如仍SVI＜35 mL/m2，輸注羥乙基淀粉130/0.4注射液250 mL，可重復直到SVI＞35 mL/m2。如CI＜2.5 L/（min·m2），且SVI＞35 mL/m2，給予泵注多巴酚丁胺使CI≥2.5 L/（min·m2）。

S組以SVV＜12%和CI≥2.5 L/（min·m2）共同作為首要判斷指標，當SVV＜12%且CI≥2.5 L/（min·m2），觀察MAP的方案與C組相同，當SVV ＞12%且CI≥2.5 L/（min·m2），給予乳酸林格氏液500 mL后觀察，如仍SVV＞12%，給予羥乙基淀粉注射液250 mL，可重復至SVV＜12%。當SVV＞12%且CI＜2.5 L/（min·m2），直接給予羥乙基淀粉注射液250 mL，可重復至SVV＜12%，若此時仍然CI＜2.5 L/（min·m2），泵注多巴酚丁胺維持CI≥2.5 L/（min·m2）。

兩組均每5 min評估1次，按相應的方案進行容量管理，當術中血紅蛋白低于80 mg/dL，則按需輸注紅細胞。術中出現(xiàn)心血管不良事件且未達到補液方案中血管活性藥的使用標準時按以下流程處理：低血壓（MAP＜65 mmHg）時，靜脈給予麻黃堿注射液5 mg；高血壓（MAP ＞ 90 mmHg）時，給予烏拉地爾12.5 mg；心動過緩（HR＜50次/min）時，給予阿托品0.5 mg；心動過速（HR＞110次/min）時，給予艾司洛爾20 mg。

1.4觀察指標記錄手術時間、出血量、尿量、術中晶體和膠體輸液量，分別記錄麻醉誘導后15 min（T1）、切皮時（T2）、腸吻合時（T3）、關腹后（T4）的MAP、HR、CVP、CI、SVV值及各時段除背景劑量外輸注的晶體液與膠體液量。于T1與T4時采集動脈血樣和中心靜脈血樣行血氣分析，以中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）代替混合靜脈血氧飽和度（SvO2）［7］，計算出氧供（DO2）、氧耗（VO2）及氧攝取率（ERO2），并記錄血乳酸值（Lac）。記錄術中血管活性藥的使用量、心血管不良事件發(fā)生率、住院時間、術后排氣時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者采用獨立樣本秩和檢驗，血流動力學和氧代謝指標不同時間點的組間比較采用重復測量資料的方差分析，兩個時間點的比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1受試者的一般情況比較兩組患者年齡、性別構成情況、BMI、手術時間、出血量、尿量、腫瘤類型，比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。術后均無患者進入ICU。

2.2兩組患者輸液量比較與C組比較，S組輸注膠體液量增多，晶體液量減少（P＜0.05）兩組患者術中除背景劑量外，T2-T3時間段S組的晶體與膠體液量均較C組增多，T3-T4時間段S組晶體液量較C組減少；與T1-T2、T2-T3比較，C組在T3-T4晶體與膠體液量均增多；S組晶體液量在T2-T3比T1-T2及T3-T4增多，膠體液量T2-T3及T3-T4均比T1-T2增多（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

組別C組S組t/χ2值P值例數(shù)25 25年齡（歲）41.0±7.9 39.7±8.3 0.540 0.592男/女（例）15/10 17/8 0.347 0.556 BMI（kg/m2）22.4±1.7 23.2±2.7-1.260 0.214手術時間（min）194.6±45.7 189.4±48.5 0.390 0.698出血量（mL）326±225 299±186-0.317 0.751尿量（mL）358±141 386±150-0.600 0.548結腸癌/直腸癌（例）10/15 12/13 0.325 0.569

表2 兩組患者術中液體量比較Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

表2 兩組患者術中液體量比較Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

注：與C組比較，aP ＜0.05；與T1-T2時比較，bP ＜0.05；與T2-T3時比較，cP ＜0.05

組別C組S組t值/Z值P值總補液量（mL）2 488±485 2 519±478-0.229 0.820總晶體液量（mL）2 298±353 2 089±312a-2.094 0.036總膠體液量（mL）190±194 430±245a-3.393 0.001各時間段晶體液量（mL）T1-T2 20±100 80±187a-2.067 0.039 T2-T3 160±278b 340±238ab-2.361 0.018 T3-T4 520±227bc 120±217ac-4.673＜0.001各時間段膠體液量（mL）T1-T2 0±0 20±69-1.430 0.153 T2-T3 30±83 190±149ab-4.134＜0.001 T3-T4 160±159bc 220±166b-1.555 0.120

表3 兩組患者術中血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

表3 兩組患者術中血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

注：與T1時比較，aP ＜ 0.05；與T2時比較，bP ＜ 0.05；與T3時比較，cP ＜0.05；與C組比較，dP ＜0.05；C組與S組比較，總體變化情況有差異，eP＜0.05

指標MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）CI［L/（min·m2）］SVV（%）組別C組S組C組S組C組S組C組S組C組S組T1 72.5±4.3 73.2±4.1 68.6±7.9 70.6±8.7 7.7±1.7 7.4±1.6 3.0±0.4 2.9±0.4 9.2±1.3 9.1±1.0 T2 75.1±5.7 74.7±6.3 71.4±11.2 71.5±10.1 7.6±1.9 7.9±1.4 3.1±0.5 3.0±0.8 10.1±1.66 8.9±1.64d T3 70.6±6.8b 76.1±5.9d 78.6±12.3ab 72.0±8.6d 6.0±2.4ab 7.6±1.3d 2.9±0.6 3.1±0.5 14.2±3.6ab 9.2±1.2d T4 73.1±6.7 75.8±7.0 75.9±8.6a 72.4±9.7 6.3±2.5ab 7.5±1.5d 3.0±0.6 3.2±0.6 11.3±3.4ac 9.0±1.2d F值2.929 0.545 2.414 0.089 35.012 P值0.093 0.464 0.127 0.767＜0.001

表4 患者氧代謝指標的比較Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

表4 患者氧代謝指標的比較Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

注：與T1時比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別C組S組t值P值DO2［mL/（min·m2）］T1 602±65 620±66-1.035 0.306 T4 656±83 718±122b-2.288 0.027 VO2［mL/（min·m2）］T1 145±20 155±24-1.770 0.083 T4 166±26 189±37b-2.414 0.020 ERO2（%）T1 24.1±2.3 25.0±2.7-1.319 0.193 T4 25.4±2.5 26.3±1.9-1.406 0.166 Lac（mmol/L）T1 0.81±0.19 0.84±0.24-0.599 0.552 T4 1.22±0.58a 0.91±0.23b 3.092 0.003

2.3 兩組患者血流動力學變化情況比較與C組比較，S組在T3時MAP增高、HR降低，T3、T4時CVP增高，T2、T3、T4時 SVV 均降低；與組內(nèi)其他時間段比較，C組T3時MAP降低，T3、T4時HR及SVV增高，CVP降低；C組T4時SVV雖仍比T1時增高，但較T3時明顯降低（P＜ 0.05）（表3）。

2.4 兩組患者氧供氧耗情況比較C組T4時Lac較T1時增高；與C組比較，S組T4時DO2、VO2均增高，Lac降低（P＜ 0.05）（表4）。

2.5 兩組患者血管活性藥物應用及心血管不良事件比較S組比C組去甲腎上腺素及麻黃堿使用量減少且低血壓發(fā)生率降低（P＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者臨床后果及并發(fā)癥比較S組與C組比較，術后排氣時間及住院時間縮短（P＜0.05），術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（表6）。

表5 兩組患者術中血管活性藥的使用及心血管不良事件發(fā)生率的比較Tab.5 Comparison of two groups with the adverse cardiovascular events 例（%），n=25

表6 兩組患者術后排氣時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

表6 兩組患者術后排氣時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

組別C組S組Z/χ2值P值排氣時間（d）3.8±1.1 2.7±1.2-2.208 0.027住院時間（d）19.6±4.6 17.5±2.3-2.070 0.038腸梗阻［例（%）］3（12）0（0）1.418 0.234腹腔感染［例（%）］4（16）1（4）0.889 0.157肺感染［例（%）］2（8）0（0）0.490 0.245

3 討論

腸道腫瘤患者因疾病本身及術前準備等，液體丟失較為明顯，當機體容量不足時，胃腸道黏膜將出現(xiàn)低灌注及缺血缺氧，減弱胃腸黏膜屏障功能［8］，不合理的液體治療還將影響胃腸道功能的恢復，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。研究顯示健康的受試者可以耐受25%～30%的血流量減少而不出現(xiàn)動脈血壓或心率的改變，然而在血管內(nèi)容量減少了10%～15%后，內(nèi)臟的灌注就已經(jīng)受到影響［10］。預防或迅速逆轉不適當?shù)墓嘧⒈戎委熞汛_定的損害更有效，因此對于非重癥的患者，獲得精確有效的容量治療亦存在著很大的益處。

SVV是評估前負荷的指標，能預測機體對液體治療的反應性，判斷患者的容量狀態(tài)［11］，本研究結果顯示，C組T2-T4各時間點SVV均高于S組；且T3時SVV＞12%，MAP與CVP均低于及HR高于S組，說明C組術中出現(xiàn)容量不足，結合C組T2-T3時補充的晶體液及膠體液量均少于S組，考慮GDT方案差異引起的補液量不足是導致SVV增高的主要原因。重癥及老年患者各器官功能衰退，容量不足將引起CI的明顯下降［12］，但非重癥患者的心臟代償能力強，容量不足初期CI可維持在正常水平。C組的補液方案在CI＜2.5 L/（min·m2）及SVI＜35 mL/m2時才給予補充液體，因此應用該方案時并不能觸發(fā)補液流程，而當容量嚴重不足，超過機體代償能力時，血壓急劇下降，這也符合C組術中去甲腎上腺素使用增多及低血壓發(fā)生率增高的現(xiàn)象；C組T3-T4時間段補充的液體量明顯增多，說明容量嚴重不足后，CI下降觸發(fā)補液流程，因此T4時SVV可見明顯下降。S組增加了SVV＜12%與CI聯(lián)合作為首要判斷指標，對液體治療策略做出針對性的調整，可及時發(fā)現(xiàn)血容量的不足，聯(lián)合MAP、HR、CVP、SVV等指標的變化可發(fā)現(xiàn)，雖然兩組的CI都維持在正常水平，但S組術中的血流動力學比C組更平穩(wěn)。

DO2反應機體總的循環(huán)能力，代表心臟對外周組織輸送的氧量，VO2是機體氧消耗的總量，與組織代謝率直接相關［13］。Lac是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，能反映組織的氧供需平衡情況，是判斷組織缺氧的敏感指標之一［14］，S組T4時Lac比C組減少，DO2與VO2均比C組增高，提示S組在術中獲得了更好的組織灌注及氧合情況。C組術中存在著一定程度的容量不足，在隱匿性低血容量時期，機體通過代償機制將液體分布至重要臟器，且激發(fā)交感神經(jīng)及腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)，使胃腸道相應的處于低灌注狀態(tài)［15］，考慮這是兩組間出現(xiàn)組織氧合差異的主要原因。胃腸粘膜對缺血缺氧異常敏感，其循環(huán)灌注狀態(tài)影響術后功能的恢復，本研究發(fā)現(xiàn)C組較S組術后排氣時間延長，這可能與C組在T2-T3時間段出現(xiàn)容量不足導致的腸道低灌注及T3-T4時間段大量的液體輸注導致腸間隙水腫，出現(xiàn)腸道缺氧和蠕動減弱有關。住院時間是衡量患者恢復狀況的綜合指標，本研究中S組住院時間較C組縮短，結合術中血流動力學、氧供氧耗及術后腸道功能恢復等情況，表明S組的GDT方案更適用于非重癥患者。雖然目標導向性液體治療對重癥患者的獲益更明顯，但身體情況良好的患者如果能合理應用這些指標也能改善其臨床后果，加速術后康復。

術后S組并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)少于C組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮由于兩組患者均無嚴重基礎疾病，機體代償能力強，且樣本量有限，因此，在進一步的研究中需擴大樣本量，以獲得更加客觀的結果。

綜上所述，SVV聯(lián)合CI共同作為首要判斷指標的GDT方案能使非重癥患者在腸道手術中心血管系統(tǒng)更加平穩(wěn)，維持更適宜的循環(huán)血容量及組織灌注，有助于腸功能恢復，改善預后。