預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在頸椎前路減壓融合術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

曾冬妮

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 脊柱骨科, 廣東 廣州, 510240)

頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)是治療頸椎病的常用術(shù)式之一，其通過直接解除脊髓前方的壓迫達(dá)到徹底減壓效果[1]。由于頸椎前方的解剖較復(fù)雜，涉及較多的重要組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏、吞咽困難、呼吸道感染及頸部血腫等相關(guān)并發(fā)癥[2]，故術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理配合對(duì)該手術(shù)至關(guān)重要[3]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)作為一種超前的針對(duì)性護(hù)理模式[4]，有助于手術(shù)順利開展及減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年7月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科行ACDF患者32例，隨機(jī)分為對(duì)照組16例和觀察組16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由同一名主刀醫(yī)生完成同種術(shù)式；②術(shù)前均未出現(xiàn)與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥相似癥狀；③無溝通交流障礙；④年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能系統(tǒng)性接受預(yù)見性護(hù)理措施。觀察組男8例，女8例；平均(52.41±11.47)歲；平均病程(3.43±0.62)年；平均手術(shù)時(shí)間(3.25±0.73)h，頸椎病分型：后縱韌帶鈣化癥(OPLL)5例，椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)3例，神經(jīng)根型頸椎病(CSR)3例，脊髓型頸椎病(CSM)5例。對(duì)照組男9例，女7例；平均(53.36±10.61)歲；平均病程(3.67±0.27)年；平均手術(shù)時(shí)間(3.17±0.68)h，頸椎病分型：OPLL 3例，CSA 5例，CSR 3例，CSM 5例。2組性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組麻醉方式相同，術(shù)后均采用維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水及吸氧等臨床治療措施。對(duì)照組采用常規(guī)頸椎手術(shù)骨科護(hù)理干預(yù)，術(shù)前向患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，講解手術(shù)目的；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，予以基礎(chǔ)護(hù)理，保持頸部中立位，指導(dǎo)翻身及患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。觀察組采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理護(hù)理： 主管護(hù)士詳細(xì)詢問病史，了解患者的心理需求，并給予相應(yīng)心理支持；向患者介紹本病區(qū)治療成功病例，鼓勵(lì)其相互交流，緩解對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼情緒，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任度，更好配合治療。根據(jù)患者術(shù)前睡眠情況，選擇性使用鎮(zhèn)靜類藥物以保證患者睡眠。

1.2.2 呼吸及咳嗽訓(xùn)練： 于術(shù)前3～5 d進(jìn)行。①吹氣球練習(xí)：每日3～4次，每次10～15 min，鼓勵(lì)患者每次把氣球吹到盡可能大，放松5～10 s；②有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后聲門緊閉，連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰咳出；③氣道準(zhǔn)備：按醫(yī)囑給予每日2次(地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶各1支加生理鹽水)霧化吸入。

1.2.3 氣管及食管推移訓(xùn)練： 于術(shù)前3～5 d進(jìn)行。操作方法：術(shù)前指導(dǎo)患者及家屬用2、3、4手指指端從頸部手術(shù)側(cè)向非手術(shù)側(cè)將氣管及食管牽引、推移，或用另一只手協(xié)助牽引，幅度必須超過中線，每日3～4次，每次持續(xù)15～20 min。體胖及頸短者時(shí)間稍延長，注意不要用力過大。

1.2.4 頸部體位護(hù)理： 術(shù)后送患者回病房，由醫(yī)生負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部，去枕平臥6 h，保持頸部后伸，頸兩側(cè)各放1個(gè)質(zhì)量約1.5 kg的沙袋制動(dòng)，24 h后可用頸托固定，抬高床頭10°～15°以利于呼吸。變換體位時(shí)，協(xié)助患者翻身，注意耳廓、枕部、下頜骨等處的皮膚保護(hù)。

1.2.5 手術(shù)切口護(hù)理： 一般術(shù)后傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管，術(shù)后當(dāng)天引流液為紅色性液體，引流量<200 mL屬正常情況。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口滲血及有無頸部增粗等情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若短時(shí)間內(nèi)滲血較多，應(yīng)查明原因及時(shí)處理。

1.2.6 疼痛護(hù)理： 術(shù)前耐心勸導(dǎo)，講解疼痛的原因，使患者產(chǎn)生安全感，并提前告知患者術(shù)后麻醉藥性消退后，也常會(huì)出現(xiàn)疼痛感，消除患者緊張、焦慮情緒，尊重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)；術(shù)后注意觀察切口疼痛情況，盡量減少增加切口張力的作用，使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥物，也可通過轉(zhuǎn)移患者注意力來緩解疼痛，例如在病房閱讀書籍、播放輕松的電視節(jié)目及聽輕音樂等?；颊咭蛐g(shù)中插管麻醉刺激器官，手術(shù)傷口離食管較近，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)疼痛，有的患者難以下咽，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)從溫?zé)岬牧髻|(zhì)向半流質(zhì)、普食過渡，吞咽時(shí)應(yīng)小口、緩慢吞咽，避免嗆咳，并防止因嗆咳增加頸部血管壓力，增加傷口出血。

1.2.7 飲食護(hù)理： 一般術(shù)后6 h，給予已清醒患者冷流質(zhì)飲食，可減輕咽部充血、水腫。術(shù)后第1天進(jìn)流食換或半流食逐漸過度到普食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物，以促進(jìn)其康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組干預(yù)前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①上肢運(yùn)動(dòng)功能：不能持筷或勺進(jìn)餐得0分；能持勺，但不能持筷得1分；雖手不靈活，但能持筷得2分；能持筷及一般家務(wù)勞動(dòng)，但手笨拙得3分；正常得4分。②下肢運(yùn)動(dòng)功能：不能行走得0分；即使在平地行走也需用支持物得1分；在平地行走可不用支持物，但上樓時(shí)需用得2分；平地或上樓行走不用支持物，但下肢不靈活得3分；正常得4分。③膀胱功能：尿潴留得0分；高度排尿困難，尿費(fèi)力，尿失禁或淋漓得1分；輕度排尿困難，尿頻，尿躊躇得2分；正常得3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組JOA評(píng)分均明顯優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后1周JOA評(píng)分、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)病率比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與干預(yù)前比較，#P<0.05。

3 討論

ACDF是目前治療頸椎相關(guān)疾病較有效的手術(shù)方法，其圍手術(shù)期的諸多因素均對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響，故應(yīng)根據(jù)不同患者的患病特點(diǎn)，及早作好預(yù)見性針對(duì)性護(hù)理評(píng)估和干預(yù)，將患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低[5]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)以預(yù)防為原則，對(duì)患者進(jìn)行有目標(biāo)、有針對(duì)性的系統(tǒng)性護(hù)理措施。

由于疾病困擾、手術(shù)恐懼及手術(shù)本身對(duì)神經(jīng)功能影響反饋表現(xiàn)情緒障礙[6]，患者在圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒障礙和心理反應(yīng)，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。劉波等[7]研究表明，有效的心理干預(yù)能夠減少患者對(duì)麻醉、手術(shù)恐懼等負(fù)面情緒，維持機(jī)體的神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，還能達(dá)到藥物難以治療效果。陳巖等[8]研究表明，有效心理干預(yù)方法等有利于緩解患者圍手術(shù)期的心理情緒問題，增加患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)患者信心、減輕患者痛苦，更有助于患者康復(fù)。本研究結(jié)果表明，觀察者的JOA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，可見預(yù)見性護(hù)理中的心理護(hù)理有利于患者術(shù)后肢體功能性的恢復(fù)。

呼吸道并發(fā)癥是頸椎前路手術(shù)常見并發(fā)癥之一，多由于氣管插管和頸椎前路手術(shù)對(duì)氣道的刺激、誤吸致氣道痙攣窒息、術(shù)后傷口引流不暢出現(xiàn)血腫、脊髓神經(jīng)損傷等導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為肺部感染和氣道機(jī)械性阻塞引起的呼吸困難。有效護(hù)理措施能保證呼吸道通暢、嚴(yán)密手術(shù)切口的觀察和護(hù)理、氣道護(hù)理、正確排痰訓(xùn)練及呼吸及咳嗽訓(xùn)練能夠減少頸椎前路手術(shù)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。頸椎前路手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中采用拉鉤將食管、氣管從中線向入路對(duì)側(cè)牽拉以暴露視野，易導(dǎo)致對(duì)食管造成牽拉刺激及粘膜損傷及水腫，出現(xiàn)咽喉部疼痛、吞咽困難。有研究[10]表明，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練，可提高患者在手術(shù)中對(duì)氣管牽拉的耐受性，術(shù)中血壓、心率、呼吸及吞咽次數(shù)變化較小，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且因手術(shù)中出血量少，術(shù)野暴露好，利于手術(shù)的進(jìn)行。本研究中，觀察組出現(xiàn)呼吸道損傷1例，對(duì)照組出現(xiàn)呼吸道損傷3例，證實(shí)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，ACDF手術(shù)難度偏大，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，是確保手術(shù)效果和促進(jìn)患者康復(fù)的重要舉措。