口含冰用于改善無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者口腔干燥的研究

王 芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 急診監(jiān)護(hù)室, 上海, 200127)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指不經(jīng)過(guò)人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))進(jìn)行通氣，能有效避免有創(chuàng)通氣造成的多種并發(fā)癥。NPPV主要包括持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，其中BiPAP廣泛應(yīng)用于臨床上，治療低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等疾病[1]。在臨床使用過(guò)程中，持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)仍會(huì)因各種原因?qū)е孪嚓P(guān)并發(fā)癥，如口咽干燥、胃腸脹氣、面部壓迫性損傷、刺激性角膜炎等[2]。研究[3-6]顯示有30%～50%的患者存在不同程度的口腔干燥情況。而能否有效緩解患者不適，提高患者治療的依從性，是NPPV治療成功與否的關(guān)鍵[7]。為預(yù)防、緩解患者因NPPV造成的口腔干燥，除采用常規(guī)的復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理外，我科還嘗試采用口含冰塊的方式預(yù)防及改善口腔干燥，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年9月住院需持續(xù)行NPPV的患者72例，采用抽簽方法隨機(jī)分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。觀察組男20例，女16例；年齡28～69歲；住院天數(shù)(12.34±2.79)d；慢性阻塞性肺疾病20例，重癥肺炎致呼吸衰竭10例，急性肺損傷6例。對(duì)照組男18例，女18例；年齡25～63歲；住院天數(shù)(12.45±2.68)d；慢性阻塞性肺疾病20例，重癥肺炎致呼吸衰竭9例，急性肺損傷7例?；颊呔裰厩宄?，入組前口腔干燥程度均為0級(jí)，患者自愿參加并簽署(或由家屬代筆)知情同意書(shū)。2組性別、年齡、住院天數(shù)、疾病類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常規(guī)設(shè)置： 選用德國(guó)萬(wàn)曼公司生產(chǎn)的BiPAP型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。檢查機(jī)器后，連接管路，濕化罐內(nèi)加滅菌注射用水至預(yù)設(shè)位置，調(diào)節(jié)參數(shù)，根據(jù)患者臉型選擇大小合適的口鼻面罩(型號(hào)AF531，美國(guó)飛利浦偉康公司)，協(xié)助患者取平臥位、半臥位或端坐位，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式設(shè)置為S/T模式，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，呼吸頻率為10～14 次/min，初始吸氣壓力(IPAP)設(shè)置在8～10 cmH2O，逐漸調(diào)至12～16 cmH2O，初始呼氣壓力(EPAP)設(shè)置在3 cmH2O，逐漸增加至4～6 cmH2O，吸呼比設(shè)置為1∶1.5～1∶2，根據(jù)患者的臨床情況調(diào)整參數(shù)。記錄2組無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用參數(shù)，2組間參數(shù)設(shè)置無(wú)顯著差異。

1.2.2 冰塊材料： 選用24 cm×7 cm耐高溫冰盒6個(gè)，每次用完后煮沸消毒。500 mL注射用0.9%生理鹽水若干瓶，制成體積大小為1.6 cm×1.6 cm×1.6 cm的立方體，一次性使用無(wú)菌治療碗和無(wú)菌鑷若干。選取美的品牌型號(hào)為BD-96KM的容積為96 L的迷你冰柜一臺(tái)作為專(zhuān)用冰箱，每周消毒。

1.2.3 護(hù)理方法： 對(duì)照組在行NPPV治療期間給予常規(guī)的口腔護(hù)理，使用復(fù)方氯己定含漱液。觀察組除常規(guī)口腔護(hù)理外按要求口含冰塊，在護(hù)士白班時(shí)(08：00～20:00)，間隔2 h給予患者口含冰塊1次，每次2～3塊，持續(xù)約10 min；在護(hù)士夜班時(shí)(20:00～次日08：00)，根據(jù)患者需要給予口含冰塊，直至脫機(jī)。2組患者均采取主訴和口干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估1次，每次均有2名護(hù)士評(píng)估口腔黏膜干燥程度，并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔干燥： 觀察2組無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)所致口腔干燥，參考王中和[8]提出的口干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 口干燥癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 治療依從性： 觀察患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性，參考文獻(xiàn)[9]對(duì)患者治療依從性的劃分。完全依從：能完全配合和使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療；部分依從：大部分時(shí)間可配合治療，偶爾對(duì)治療有疑問(wèn)，不愿配合治療；不依從：完全不接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的方法。依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100.00%。

1.3.3 護(hù)理滿(mǎn)意度： 在患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療結(jié)束時(shí)，發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷，設(shè)有非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)選項(xiàng)，由患者自行勾選，記錄滿(mǎn)意率。護(hù)理滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組口腔干燥程度比較

隨時(shí)間延長(zhǎng)，2組均有部分患者發(fā)生不同程度的口腔干燥，至第10天，對(duì)照組有17(47.22%)例患者有2級(jí)及以上的口腔干燥，而觀察組僅有7(19.44%)例患者有2級(jí)及以上的口腔干燥，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.250，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組發(fā)生口腔干燥程度比較[n(%)]

2.2 2組治療依從性比較

觀察組完全依從25例，部分依從11例，依從率100.00%(36/36)。對(duì)照組完全依從17例，部分依從 13例，不依從6例，依從率83.33%(30/36)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.546，P<0.05)。

2.3 2組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組非常滿(mǎn)意13例，滿(mǎn)意15例，不滿(mǎn)意8例，滿(mǎn)意率100.00%(28/36)。對(duì)照組36例患者中非常滿(mǎn)意20例，滿(mǎn)意14例，不滿(mǎn)意2例，滿(mǎn)意率83.33%(34/36)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.181，P<0.05)。

3 討論

3.1 緩解口腔干燥的必要性

在機(jī)械通氣過(guò)程中，口腔處于開(kāi)放的狀態(tài)，口腔內(nèi)黏膜干燥，唾液減少，屏障功能減弱，自潔作用減少[10]?？谇桓稍锸菬o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，影響患者的自我感覺(jué)和多種功能，如吞咽、咀嚼、味覺(jué)、睡眠甚至語(yǔ)言功能[11]，由于患者在通氣期間總通氣量過(guò)大而不能充分濕化，口腔內(nèi)水分流失，導(dǎo)致痰液濃稠不易排出，影響患者舒適度[12]。韓蘭萍等[13]在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥的原因分析與對(duì)策中指出，通過(guò)呼吸機(jī)濕化器定時(shí)加濕，溫度維持在28～32 ℃，指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，必要時(shí)可通過(guò)鼻部滴生理鹽水或清魚(yú)肝油預(yù)防口鼻腔干燥。2014年澳大利亞《成人急性呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣指南：臨床實(shí)踐指南》[14]中口腔護(hù)理建議指出，當(dāng)患者不能耐受面罩通氣導(dǎo)致的口腔干燥時(shí)，可以通過(guò)給予冰塊來(lái)濕潤(rùn)口腔黏膜。在該指南的啟發(fā)下，經(jīng)過(guò)試驗(yàn)，我科選取了0.9%生理鹽水制成的1.6 cm×1.6 cm×1.6 cm立方體冰塊，在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者口含冰塊，并根據(jù)患者反饋，最終確定了給予冰塊的時(shí)間和頻率，選取2組樣本，經(jīng)對(duì)比觀察驗(yàn)證口含冰塊可緩解持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的清醒患者出現(xiàn)口腔干燥，同時(shí)提高了患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性，以及患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，有積極的臨床意義，值得推廣。

3.2 口含冰能夠緩解口腔干燥的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 安全性： 本研究選用的是冰塊由生理鹽水制成的，每塊約為4 mL，每次含冰量約為8～12 mL，相當(dāng)于一次小小的漱口，增加了患者漱口的次數(shù)，進(jìn)而改善了口腔的衛(wèi)生環(huán)境。每日含冰量不超過(guò)150 mL，不會(huì)增加患者的心臟負(fù)荷，比較安全。

3.2.2 抑制炎癥： 冰塊的低溫能夠有效地緩和持續(xù)氣流對(duì)口腔黏膜細(xì)胞的傷害，降低了細(xì)菌的繁殖速度。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者常伴有感染，易出現(xiàn)體溫升高(≥38 ℃)，口含冰塊可以降溫，提高患者舒適度，可有效抑制口腔黏膜炎癥發(fā)生[15]。

3.2.3 緩解疼痛： 口含冰塊的低溫有利于減輕患者口腔疼痛感，提高患者治療依從性。王杰群[16]研究提到冷療法可通過(guò)降低局部軟組織溫度來(lái)減少液體滲出，使血管攣縮，減少局部出血量，消除局部組織腫脹，降低神經(jīng)末梢相關(guān)的敏感度，減輕疼痛感。

3.2.4 濕化氣道： 患者在通氣時(shí)張口呼吸不僅會(huì)增加漏氣量，同時(shí)呼出氣體因未經(jīng)過(guò)鼻腔會(huì)降低上氣道對(duì)吸入氣體的溫濕化作用[17]，而口含冰塊期間，可有效避免患者張口呼吸，患者閉口呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，有效濕化了氣道，保持上呼吸道濕潤(rùn)和通暢。

3.3 實(shí)驗(yàn)中注意事項(xiàng)

實(shí)驗(yàn)中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：①維持室內(nèi)環(huán)境，監(jiān)護(hù)室病室溫度要求維持24～26 ℃；②要求入組患者神志清楚，注意觀察患者的吞咽功能，防止嗆咳發(fā)生，同時(shí)要求患者能夠清楚表達(dá)主訴，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中顯示，患者在含第1塊冰時(shí)，主訴感覺(jué)咸和冷，含第2塊冰時(shí)感覺(jué)可以耐受，含第3塊冰時(shí)感覺(jué)舒適，能有效緩解口腔干燥；③實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要注意無(wú)菌操作，做好器具消毒隔離，避免交叉感染。此外，本實(shí)驗(yàn)仍有不足之處，如樣本量較少，僅適用于清醒患者，對(duì)意識(shí)不清又需持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者則無(wú)法改變口腔干燥的現(xiàn)狀，還需進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，對(duì)持續(xù)行NPPV治療的患者在基礎(chǔ)口腔護(hù)理的同時(shí)增加口含冰塊護(hù)理，可以改善患者口腔干燥狀況。此外，本研究中冰塊是用生理鹽水凍制成，生理鹽水口感好、安全且價(jià)格低廉、易獲??；生理鹽水制成的冰塊，可以將口腔低溫環(huán)境保持更長(zhǎng)時(shí)間，提高防治口腔干燥的效果；口含冰在臨床應(yīng)用中操作方便，患者易于接受，能減輕患者痛苦、緩解緊張情緒，提高患者NPPV治療耐受性和依從性，值得推廣。