子午流注擇時(shí)穴位按揉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果的影響

陀健琳, 農(nóng)美蓉, 郭 娟, 伍桂雄, 黎漢文, 黃 娜

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬梧州醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 廣西 梧州, 543002)

作為臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等。中國(guó)約有4 300萬(wàn)COPD患者，其中40歲以上人群發(fā)生率高達(dá)8.20%[1]。COPD屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，可因外感六邪、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志不調(diào)等誘發(fā)。隨著吸煙、空氣污染的日趨加重，COPD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是在辯時(shí)針刺學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的中醫(yī)時(shí)間治療學(xué)，將人體生命活動(dòng)與宇宙時(shí)空周期性變化規(guī)律相結(jié)合，等同于西方醫(yī)學(xué)的時(shí)間生物學(xué)[2]。本研究依據(jù)子午流注理論對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施擇時(shí)穴位按揉，以加速患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年8月在梧州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院后進(jìn)行隨診的COPD穩(wěn)定期患者79例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定；②意識(shí)清醒，能夠進(jìn)行穴位按揉；③簽署知情同意書(shū)，自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于COPD急性發(fā)作期；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙或衰竭；③伴有惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④神志不清。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法，將患者分為對(duì)照組39例和觀察組40例。對(duì)照組中男26例，女13例；平均年齡(62.58±9.61)歲。觀察組中男23例，女17例；平均年齡(63.25±9.41)歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受常規(guī)診療，執(zhí)行COPD常規(guī)護(hù)理，并在康復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。出院后，對(duì)照組采用傳統(tǒng)門(mén)診隨訪方式；觀察組采用定時(shí)組織患者集中培訓(xùn)、交流和隨訪、擇時(shí)進(jìn)行穴位按揉，具體措施如下。

1.2.1 建立擇時(shí)穴位按揉指導(dǎo)小組： 由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師3名，中醫(yī)科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名，社區(qū)主治醫(yī)師2名，呼吸內(nèi)科副主任護(hù)師1名，呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科及社區(qū)主管護(hù)師共5名組成。干預(yù)前，對(duì)所有小組成員進(jìn)行為期1周的相關(guān)理論及操作技能系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)制訂擇時(shí)按揉穴位干預(yù)方案，負(fù)責(zé)出院后的健康教育、擇時(shí)按揉穴位指導(dǎo)、隨訪和BODE測(cè)定等工作。

1.2.2 擇時(shí)穴位按揉實(shí)施方法： 出院前3 d，由擇時(shí)穴位按揉指導(dǎo)小組成員指導(dǎo)患者及其照顧者掌握子午流注的理論知識(shí)及正確按揉方法，告知患者及其照顧者選擇每日卯時(shí)(05：00～07：00)，取肺經(jīng)雙側(cè)太淵穴，用補(bǔ)法順時(shí)針各按揉5～10 min；酉時(shí)(17：00～19：00)取腎經(jīng)雙側(cè)太溪、雙側(cè)陰谷穴，用補(bǔ)法各按揉5～10 min；取雙側(cè)腎俞、肺俞穴，用直推和分推法各做5～10 min。按揉的同時(shí)，配合以鼻吸口呼的呼吸方式，指導(dǎo)患者吸氣時(shí)小腹自然隆起，呼氣時(shí)小腹癟收，同時(shí)提肛縮腎。如果患者痰較多，則指導(dǎo)其在05：00～06：00取雙側(cè)尺澤穴，用瀉法逆時(shí)針按揉5～10 min，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。按揉力量以患者自覺(jué)有酸、脹、麻得氣感，并感覺(jué)舒適、不抵抗為宜[3]。

出院后，每周五下午進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容：詢(xún)問(wèn)患者按揉的手法及部位，是否每天堅(jiān)持擇時(shí)按揉穴位。如果回答不正確，立即給予指正并詳細(xì)指導(dǎo)患者。通過(guò)每周進(jìn)行電話隨訪，可及時(shí)糾正患者不到位的按揉手法，并指導(dǎo)其戒煙，或避免吸入二手煙，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.2.3 定時(shí)組織培訓(xùn)： 每雙月最后1周周五進(jìn)行1次健康教育講座，觀察組成員及其家屬或照顧者參加，由干預(yù)小組成員進(jìn)行授課。講課內(nèi)容包括呼吸操的正確方法、子午流注理論及擇時(shí)穴位按揉的正確方法等。講課后，由患者進(jìn)行互動(dòng)交流會(huì)，鼓勵(lì)患者間、各個(gè)家庭間交流經(jīng)驗(yàn)，以保證按揉手法的正確性。同時(shí)，進(jìn)行BODE指數(shù)測(cè)定，要求患者及照顧者演示按揉穴位的手法，做得標(biāo)準(zhǔn)者給予表?yè)P(yáng)，不規(guī)范者予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

BODE指數(shù)評(píng)定：于患者出院后每2個(gè)月測(cè)定1次。采用Celli等[4]提出的綜合性BODE指數(shù)[B為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，O為氣流阻塞程度，D為呼吸困難，E為運(yùn)動(dòng)耐力]作為考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。①BMI：即每位患者均測(cè)量身高與體質(zhì)量，并根據(jù)公式計(jì)算BMI。②氣流阻塞程度：采用肺功能儀進(jìn)行測(cè)試，用第1秒用力呼氣容積百分比(FEV1%)表示。③呼吸困難：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表(MMRC)評(píng)分，評(píng)分越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重。④運(yùn)動(dòng)耐力：用6 min步行距離(6MWT)作為運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)指標(biāo)，在室內(nèi)1條長(zhǎng)50 m 的道路進(jìn)行測(cè)定，取2次6MWT的最佳值。BODE指數(shù)評(píng)分為4個(gè)變量得分的總和，總分為0～10分，共分為4級(jí)，級(jí)別越高，則患者情況越差，見(jiàn)表1。COPD急性加重事件評(píng)定：由呼吸內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者出院后6、12個(gè)月內(nèi)的COPD急性加重事件情況進(jìn)行判定，統(tǒng)計(jì)2組因COPD急性加重事件發(fā)生而導(dǎo)致再入院的例數(shù)。

表1 COPD患者BODE指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)BODE指數(shù)各項(xiàng)目及BODE評(píng)分比較

出院時(shí)，2組BODE指數(shù)各項(xiàng)目及BODE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6、12個(gè)月，觀察組BMI、FEV1%、6MWT明顯改善(P<0.05)，MMRC和BODE評(píng)分明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)；觀察組出院后6、12個(gè)月BMI、FEV1%、6MWT明顯優(yōu)于對(duì)照組，MMRC和BODE評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)BODE指數(shù)各項(xiàng)目及BODE評(píng)分比較

與出院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 2組因COPD急性加重再入院情況

出院后6個(gè)月內(nèi)，觀察組因急性加重再入院5例(12.50%)，對(duì)照組因急性加重再入院13例(33.33%)；出院后12個(gè)月內(nèi)，觀察組因急性加重再入院8例(20.00%)，對(duì)照組因急性加重再入院17例(43.59%)。2組出院后6、12個(gè)月因急性加重再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

COPD病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，肺通氣功能呈進(jìn)行性下降，易誘發(fā)呼吸功能衰竭[6]。急性加重期患者經(jīng)過(guò)在院治療病情穩(wěn)定出院后，大部分時(shí)間是在家庭或社區(qū)度過(guò)。而在此期間患者缺乏規(guī)范的康復(fù)干預(yù)措施，多數(shù)患者通過(guò)門(mén)診復(fù)診來(lái)獲得康復(fù)信息，健康需求難以得到滿足[7-8]。本研究通過(guò)對(duì)COPD出院患者每周進(jìn)行電話隨訪干預(yù)，詢(xún)問(wèn)患者病情并進(jìn)行健康教育，以確保患者從醫(yī)院到家庭獲得延續(xù)性指導(dǎo)[9]。2003年，全球COPD控制策略首次將肺康復(fù)治療作為防治COPD的重要措施。BODE指數(shù)是一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)，其中6MWT反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力；FEV1%反映患者氣流阻塞情況；BMI反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；MMRC反映患者的呼吸困難程度。與傳統(tǒng)FEV1%比較，BODE指數(shù)可更全面地反應(yīng)COPD患者的呼吸系統(tǒng)特征[10]。

COPD穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期咳喘氣逆，久病肺虛，由肺及脾，脾虛濕生，肺虛津液不布，痰濕內(nèi)生，雍阻于肺。肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，痰、瘀是肺脹發(fā)生的病理產(chǎn)物[11]。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”、“緩則治其本”的原則，穩(wěn)定期主要采取扶正固本之法。子午流注基于中醫(yī)理論“天人相應(yīng)”的整體觀，其中子午言時(shí)間，流注喻氣血運(yùn)行，認(rèn)為人體的氣血流注隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)周期性變化，應(yīng)按時(shí)取穴，因時(shí)而治[12-13]。擇時(shí)穴位按揉是中醫(yī)外治法之一，通過(guò)對(duì)人體某些穴位施以不同的按揉手法刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)機(jī)體氣機(jī)，從而達(dá)到防治疾病及強(qiáng)身健體的作用。在穴位選擇上，本研究根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》咳論篇中“治臟者，治其俞”的原則，選用肺俞、腎俞等穴位為主，配合太淵、太溪等穴位，并運(yùn)用子午流注理論對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施擇時(shí)穴位按揉。結(jié)果顯示，觀察組出院后6、12個(gè)月BMI、FEV1%、6MWT、MMRC和BODE評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且出院后6、12個(gè)月因急性加重再入院率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施子午流注擇時(shí)穴位按揉，不僅可緩解臨床癥狀，減少急性發(fā)病次數(shù)，還可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，從而延緩病情發(fā)展，降低病死率。

本研究在延伸護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上，組建由呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組成的干預(yù)小組，將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在子午流注理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)操作進(jìn)行穴位按揉，并結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)理論指導(dǎo)患者及其照顧者，在卯時(shí)、酉時(shí)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺俞、腎俞、太淵、太溪等穴位按揉，發(fā)現(xiàn)子午流注擇時(shí)穴位按揉對(duì)促進(jìn)COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)具有顯著效果。此外，該方法操作簡(jiǎn)便，患者及其照顧者易于掌握，值得在社區(qū)及家庭推廣應(yīng)用。