思維導(dǎo)圖在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)中的應(yīng)用

楊 敏, 杜海燕, 杜明艷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 風(fēng)濕免疫內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚不明確，以炎性滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病，其主要累及四肢肢體，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎性病變、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會影響患者工作及生活質(zhì)量[1-2]。近年來，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)研究逐漸增多，其中功能鍛煉被認(rèn)為是促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎恢復(fù)較為有效的方法之一，其不僅能提高患者的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也可以通過關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提升生活質(zhì)量[3-6]。但是并不是所有的患者鍛煉的方法都一樣，不同患者關(guān)節(jié)鍛煉方法不同，同一患者不同病程時(shí)期的功能鍛煉方法也不同，如果患者進(jìn)行不正確的鍛煉，不僅不能緩解病情、減輕疼痛，甚至加重關(guān)節(jié)疼痛、造成關(guān)節(jié)韌帶的破壞。因此，優(yōu)化關(guān)節(jié)功能鍛煉具體流程，快速準(zhǔn)確給予患者指導(dǎo)，對提升類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者指導(dǎo)效率、縮短患者的關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、延緩關(guān)節(jié)變畸形速度具有十分重要的意義。

思維導(dǎo)圖是20世紀(jì)60年代初期由英國“記憶之父”東尼·博贊發(fā)明，他運(yùn)用圖文并重的形式將一長串枯燥的信息變成彩色的、高度組織性的圖，幫助理解記憶[7]。思維導(dǎo)圖高效、直觀、形象、便于理解，可反復(fù)使用，能迅速讓思維集中到關(guān)鍵點(diǎn)。臨床護(hù)理人員建立清晰、完整、合理的思維導(dǎo)圖，可以更加有效地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)，且指導(dǎo)內(nèi)容更加標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一，避免了由于護(hù)理人員人為因素造成的指導(dǎo)內(nèi)容不合理、不全面的現(xiàn)象。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，應(yīng)用思維導(dǎo)圖對住院患者進(jìn)行入院指導(dǎo)，能夠明顯提高患者對入院指導(dǎo)的滿意度。本研究將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)中，取的了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院住院治療的53例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，女45例，男8例；年齡20～68歲，平均(42.13±5.00)歲；病程(32.16±10.23)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②規(guī)范服用各種藥物包括非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕病藥；③DAS28評測評分<5.1分，病情處于輕至中度活動(dòng)期；④具有閱讀和(或)交流能力；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神或認(rèn)知功能障礙者，妊娠期、哺乳期婦女；②關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，X線顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分期III期(中期)、IV期(晚期)[11]；③試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)正在使用或使用過生物制劑；④不能堅(jiān)持一個(gè)半月段煉；⑤有其他嚴(yán)重影響生活的器質(zhì)性疾病如嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等；⑥重疊患有其他風(fēng)濕病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等。53例患者按照隨機(jī)原則分為觀察組26例和對照組27例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。風(fēng)濕免疫內(nèi)科有19名護(hù)士，年齡23～45歲，平均(27.32±4.60)歲，其中主管護(hù)師4名，護(hù)師6名，護(hù)士9名。

1.2 方法

對照組常規(guī)指導(dǎo)鍛煉，簡單評估后，由責(zé)人護(hù)士對患者進(jìn)行DAS28評測并講解如何進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用思維導(dǎo)圖開展功能鍛煉，具體如下。

1.2.1 成立思維導(dǎo)圖制作、培訓(xùn)小組： 由風(fēng)濕免疫內(nèi)科護(hù)士長作為組長，3名主管護(hù)師為小組質(zhì)控成員，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)理論培訓(xùn)和情景模擬培訓(xùn)，并組織考核。

1.2.2 思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)： 質(zhì)控小組根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病特點(diǎn)，結(jié)合之前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)功能指導(dǎo)中存在的不足及責(zé)任護(hù)士反應(yīng)的情況等，查閱大量國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)資料，向國內(nèi)外同行先進(jìn)的做法學(xué)習(xí)，針對實(shí)際情況，將需要為患者詳細(xì)講解的重點(diǎn)、難點(diǎn)用關(guān)鍵詞、不同的圖畫、線條、顏色，以思維導(dǎo)圖的方式繪制并打印。本研究設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖(見圖1)由中心關(guān)鍵詞“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)”發(fā)散出1級分支：患者基本信息、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能鍛煉方法、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床路徑5種措施，繼續(xù)延伸細(xì)化2級分支的項(xiàng)目，下級分支隸屬于上級分支且相對獨(dú)立。思維導(dǎo)圖將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)分成5個(gè)模塊，每項(xiàng)護(hù)理措施代表1個(gè)相對獨(dú)立的模塊。

1.2.3 思維導(dǎo)圖理論知識及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉培訓(xùn)： 護(hù)士分兩批參加科內(nèi)組織的知識培訓(xùn)，由護(hù)士長擔(dān)任主講，以PPT的形式講解，課時(shí)40 min，具體內(nèi)容包括：思維導(dǎo)圖簡介、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能鍛煉方法(表1)、何時(shí)應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PPT上傳至科室學(xué)習(xí)用的微信群以備隨時(shí)調(diào)閱、查看。最后以討論和提問的方式來深化和鞏固思維導(dǎo)圖在護(hù)理中的重要性。

圖1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)的思維導(dǎo)圖

運(yùn)動(dòng)部位具體方法手指關(guān)節(jié)a屈指運(yùn)動(dòng):用力握拳,順序?yàn)檫h(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)b伸指運(yùn)動(dòng):順序?yàn)檎浦戈P(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),與屈指運(yùn)動(dòng)相反c壓指運(yùn)動(dòng):一只手掌心向下平放于桌面,用另一只手掌根垂直壓于前一只手背上,輕輕加壓直至桌面上的手指伸直d對指運(yùn)動(dòng):各手指輪流與拇指相對(2個(gè)循環(huán))腕關(guān)節(jié)a壓掌運(yùn)動(dòng):掌心相對,雙手相扣,一只手輕輕用力將另一只手壓向背屈,雙手交替進(jìn)行,每次10 minb旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):腕關(guān)節(jié)正反向慢旋轉(zhuǎn)(各5圈)肘關(guān)節(jié)a屈肘手觸肩—復(fù)原(1個(gè)8拍); b屈肘90°,前臂旋前旋后(1個(gè)8拍)肩關(guān)節(jié)a雙臂前下方合十平舉—上方從身體兩側(cè)放下(4個(gè)8拍); b屈肘手搭肩由外向內(nèi)旋轉(zhuǎn)—由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)(2個(gè)8拍)膝關(guān)節(jié)a平臥位:做膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈曲訓(xùn)練,每次5～10 minb坐位:雙腿下垂,雙足懸床,膝關(guān)節(jié)似“鐘擺”來回?cái)[動(dòng),每次10～15 min

1.2.4 思維導(dǎo)圖實(shí)踐培訓(xùn)： 根據(jù)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)情景模擬3個(gè)，如患者DAS28評分顯示在輕度活動(dòng)期，中度活動(dòng)期，重度活動(dòng)期。利用晨會交接班后的10 min，由護(hù)士長和質(zhì)控小組成員逐一講解和模擬，共講解5 d，每個(gè)模擬情景講解2次，確保每位護(hù)理人員都經(jīng)過情景模擬培訓(xùn)。具體操作步驟以收治1例中度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為例：詢問患者基本信息—評定患者DAS評分—評定疾病活動(dòng)度情況—最后指導(dǎo)患者進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能鍛煉(指定熟練掌握功能鍛煉操的管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天2次示范、指導(dǎo)，與患者一起進(jìn)行20 min的關(guān)節(jié)功能操鍛煉，在進(jìn)行過程中隨時(shí)糾正患者的不規(guī)范動(dòng)作，盡量保證每個(gè)動(dòng)作的準(zhǔn)確性)?；颊呒膊』顒?dòng)度為重度時(shí)暫不指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，待疾病活動(dòng)度降低時(shí)再行關(guān)節(jié)功能鍛煉。落實(shí)患者健康教育路徑實(shí)踐表(表2)。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康教育路徑實(shí)踐表

1.2.5 考核：經(jīng)過一系列的理論和實(shí)踐培訓(xùn)后2周，對所有護(hù)士進(jìn)行實(shí)踐考核?？己朔绞綖槊總€(gè)護(hù)理人員模擬收治1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。由護(hù)士長及質(zhì)控員進(jìn)行考評，從而評估護(hù)理人員的掌握程度。評分依據(jù)如下：患者基本信息20分、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)20分、DAS28評分20分、關(guān)節(jié)操的掌握情況40分。95分為考核合格，對仍存在的問題進(jìn)行深入的點(diǎn)評和指導(dǎo)，所有護(hù)士3周后均通過考核。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組出院時(shí)、出院后8周的晨僵時(shí)間、疼痛評分、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、疾病活動(dòng)度及健康狀況。關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)患者疼痛程度，由患者自己指出疼痛相對應(yīng)數(shù)字，共計(jì)0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[12]。疼痛分為：無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。根據(jù)改良的國際DAS28評分結(jié)果評價(jià)疾病活動(dòng)度[13]，DAS28>5.1分提示疾病高活動(dòng)度，3.2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

出院時(shí)，除HAQ評分外，觀察組關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、VAS評分、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、DAS28評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后8周，觀察組關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、VAS評分、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、DAS28、HAQ評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組出院時(shí)、出院后關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、VAS評分、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、疾病活動(dòng)度及健康狀況

與出院時(shí)比較，*P<0.05； 與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見系統(tǒng)性疾病，關(guān)節(jié)滑膜炎是其主要特征，滑膜炎遷延反復(fù)發(fā)作可損傷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至有可能發(fā)展成為殘廢[16]。藥物干預(yù)是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要方法之一，研究[17]顯示藥物治療的同時(shí)予以關(guān)節(jié)功能鍛煉能有效避免類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。早在 1997年Komatireddy等[18]的研究就提示，低強(qiáng)度肌肉力量訓(xùn)練有助于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能。而Van等[19]的研究也同樣提示關(guān)節(jié)的功能鍛煉能改善患者關(guān)節(jié)的靈活性、增強(qiáng)肌肉力量。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用思維導(dǎo)圖指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉后患者關(guān)節(jié)功能有明顯好轉(zhuǎn)。周冬梅等[20]研究表明，適度的功能鍛煉能夠降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛程度。通過功能鍛煉能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)分解，且鍛煉過程中肌肉收縮所產(chǎn)生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，減輕疼痛[20]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用思維導(dǎo)圖指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉后患者疼痛關(guān)節(jié)數(shù)和疼痛評程度均有明顯改善。

思維導(dǎo)圖將原本枯燥的信息演變成了彩色的和具有高度組織性的樹狀結(jié)構(gòu)圖形[21]，可以高效地表達(dá)出思維圖軌跡，幫助閱讀人員建立起理解記憶的鏈接。該方式可以有效地啟發(fā)閱讀人員進(jìn)行發(fā)散性聯(lián)想，便于更加準(zhǔn)確地解決實(shí)際問題[22]。護(hù)理安全質(zhì)量具體管理的主要核心是要求護(hù)理人員具備較強(qiáng)的實(shí)際問題解決能力，以較為清晰的臨床護(hù)理思維為護(hù)理對象實(shí)施全面護(hù)理，不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量[23]。運(yùn)用思維導(dǎo)圖將收治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的復(fù)雜內(nèi)容簡單的利用關(guān)鍵詞、圖、顏色等組成樹樁圖梳理在一張圖表上，激發(fā)了護(hù)理人員大腦記憶，幫助護(hù)理人員理清頭緒，使工作更加高速、有效、準(zhǔn)確，有效降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥的發(fā)生率，也保證了護(hù)理安全質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)用思維導(dǎo)圖理論指導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提升，有效提高了患者關(guān)節(jié)功能鍛煉的效果，縮短患者關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、晨僵時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。