環(huán)乳暈雙環(huán)切口在非哺乳期乳腺炎手術(shù)中的應(yīng)用

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(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院,棗莊 277599；2山東省立醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

非哺乳期乳腺炎是一類(lèi)發(fā)生在非哺乳期女性的慢性、復(fù)雜性乳腺炎癥，主要包括漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎[1]、Zusca病、結(jié)核性乳腺炎等[2]。這類(lèi)乳腺炎通常無(wú)明確病因，無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)統(tǒng)一的診療指南，很多醫(yī)生對(duì)這類(lèi)乳腺炎的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療混亂，治療效果不理想，乳腺瘢痕縱橫，或?qū)е氯橄偾谐?，?fù)發(fā)率高等。筆者借鑒乳腺腫瘤整形技術(shù)[3-4]，采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口達(dá)到良好的治療及美觀(guān)效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月至2015年2月住院進(jìn)行非哺乳期乳腺炎手術(shù)的39名患者，均為女性，年齡22～53歲，中位年齡37歲；病程1～6個(gè)月，中位病程3.01月；患病部位左側(cè)20例，右側(cè)16例，雙側(cè)先后發(fā)病者3例，無(wú)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；未生育者2例，生育未哺乳者2例，生育哺乳者35例；服用抗精神病藥物者5例，未服用抗精神病藥物者34例；其中15例行環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺病變切除術(shù)，為環(huán)乳暈雙環(huán)切口組；行傳統(tǒng)切口(包括放射狀切口、環(huán)乳暈切口[5]、順皮紋切口、橫行切口等)手術(shù)者24例，為傳統(tǒng)切口組。行乳腺腺體全切除術(shù)的患者不在入選范圍。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 環(huán)乳暈雙環(huán)切口組的手術(shù)患者乳暈區(qū)均采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口，病變區(qū)根據(jù)病變范圍及象限采用梭形、倒T形切口或其他切口，徹底切除病變的乳腺組織及皮膚[6]，若病變侵及乳頭乳暈區(qū)，皮膚的切除范圍至乳暈邊緣，腺體病變離皮膚較近的部分用圓形刀片刀腹部分刮掉，直至真皮層，未切除的乳暈周?chē)つw根據(jù)切口設(shè)計(jì)環(huán)形去表皮，破損的受累皮膚需全部切除，切除病變后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，游離創(chuàng)面兩側(cè)腺體瓣縫合[7],或縫合至胸大肌筋膜上，根據(jù)乳腺病變所在象限行外側(cè)整形術(shù)、內(nèi)側(cè)整形術(shù)或環(huán)乳暈整形術(shù)、下蒂整形術(shù)等。一般于乳房下皺襞處放置引流管一根達(dá)創(chuàng)面，可吸收線(xiàn)縫合腺體及皮下組織，尼龍線(xiàn)小邊距間斷縫合皮膚。見(jiàn)圖1、圖2。

注：病變位于外上象限。a.術(shù)前；b.術(shù)后即刻效果。

注：病變位于內(nèi)下象限。a.術(shù)前；b.術(shù)后即刻效果。

圖2 患者2術(shù)前病變范圍及切口設(shè)計(jì)

1.2.2評(píng)定方法 患者住院期間的觀(guān)察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及平均住院時(shí)間。所有患者均在出院后1周、6個(gè)月及2年以后進(jìn)行電話(huà)及門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)的臨床指標(biāo)包括3項(xiàng)：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及乳腺外形。術(shù)后并發(fā)癥包括任何皮膚壞死、積液、切口感染、瘢痕增生、乳頭缺血壞死等影響切口甲級(jí)愈合的情況。隨訪(fǎng)期內(nèi)出現(xiàn)乳腺炎性表現(xiàn)，需再次治療者為復(fù)發(fā)，否則為不復(fù)發(fā)。2年后再次出現(xiàn)乳腺炎性癥狀，為新發(fā)乳腺炎。乳腺外形分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)，兩側(cè)乳房外形相同，無(wú)肉眼可見(jiàn)的治療后遺癥；良，患側(cè)乳房可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素輕度沉著；一般，乳腺外形顯著改變，有明顯治療后遺癥，乳頭移位，但可以接受；差，乳腺有嚴(yán)重的毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維化、回縮。乳腺外形為優(yōu)和良的患者歸為外形良好，一般和差的患者歸為外形不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，住院期間觀(guān)察指標(biāo)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，隨訪(fǎng)期間指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)的Fisher精確概率法。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間觀(guān)察指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院期間臨床指標(biāo)比較

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果比較

隨訪(fǎng)2年后，兩組間在乳腺外形、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪(fǎng)臨床指標(biāo)比較(n)

3 討論

非哺乳期乳腺炎中臨床最常見(jiàn)的是漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性小葉性乳腺炎，該類(lèi)乳腺炎雖然不會(huì)像乳腺癌一樣對(duì)生命造成威脅，但因其病程長(zhǎng)、治療手段的多樣性及無(wú)統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)等特點(diǎn)，常給患者帶來(lái)極大的痛苦，長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月的引流換藥非常常見(jiàn)。治愈疾病是我們采用某種治療手段時(shí)考慮的第一要素，其次才是進(jìn)一步的外形美觀(guān)等要求。根據(jù)本文的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，環(huán)乳暈雙環(huán)切口治療非哺乳期乳腺炎，與傳統(tǒng)切口的乳腺炎手術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及平均住院時(shí)間，還有手術(shù)復(fù)發(fā)情況上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該手術(shù)方式與目前傳統(tǒng)的手術(shù)方式一樣，是有效且安全的，并未增加手術(shù)復(fù)雜性及手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，也未使復(fù)發(fā)率升高，未增加病人的住院時(shí)間及延長(zhǎng)病程，可以達(dá)到我們所追求的治療效果。

因?yàn)槿橄傺锥ト橄倩蛟斐扇橄偻庥^(guān)損毀是非?？上У氖虑?，造成治療效果不理想，患者承受生理和心理兩方面的創(chuàng)傷[8]。如何既能徹底地切除病灶，降低復(fù)發(fā)率[9]，又能盡可能保持良好的乳房外形，一直是乳腺外科醫(yī)生們尋求的目標(biāo)[10]。有學(xué)者提出采用保留皮膚的單純?nèi)橄偾谐?一期乳房重建可達(dá)到滿(mǎn)意的治療及外觀(guān)效果[11]，包括橫行股薄肌肌皮瓣一期乳房再造及腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣一期乳房再造，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)下肢或腹壁造成創(chuàng)傷，大部分中國(guó)患者可能難以接受，雙環(huán)切口行乳腺病損切除+乳腺整形手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的放射狀切口、環(huán)乳暈切口僅行乳腺病變切除術(shù)，既能保證大范圍的徹底切除病灶，又能獲得良好的外形效果，就我們積累的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是可行的。其優(yōu)勢(shì)在于，相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)切口，可最大程度保持乳腺外形[12]，防止出現(xiàn)術(shù)后“乳腺塌陷”、乳頭牽拉形成“鷹嘴樣”外觀(guān)等乳腺毀形情況的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。尤其對(duì)于病變范圍較大、乳腺較小的患者也能達(dá)到較好的效果。

為達(dá)到術(shù)后良好的外觀(guān)效果，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇也非常重要[13]，適當(dāng)及有效的術(shù)前準(zhǔn)備也是非常重要的[14]，對(duì)于腫塊形乳腺炎，手術(shù)一般能取得較好效果，并能一期愈合；對(duì)于膿腫形乳腺炎，則建議先行膿腫切開(kāi)引流，待引流徹底、創(chuàng)面清潔、急性炎癥期控制、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性以后再行手術(shù)，一般也能達(dá)到一期愈合[15]。對(duì)于其他類(lèi)型乳腺炎如乳暈旁瘺管、反復(fù)發(fā)作的導(dǎo)管擴(kuò)張癥及有多處皮膚缺損的肉芽腫性小葉性乳腺炎，均應(yīng)在急性炎癥期控制、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性后選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[16]，并非所有的非哺乳期乳腺炎均適合行該手術(shù)。筆者認(rèn)為，以下情況不適用于環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺手術(shù)：1)病變范圍太大，超過(guò)1/2乳腺均有病變，切除病損后，無(wú)法縫合游離的腺體瓣，外形不好。2)病變累及乳頭，造成術(shù)中不能保留乳頭乳暈復(fù)合體，行環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺手術(shù)也就沒(méi)有意義。3)乳腺過(guò)小及男性患者不適合該項(xiàng)手術(shù)，因乳腺過(guò)小者即使行腺體成形往往也不能達(dá)到好的效果。

行環(huán)乳暈雙環(huán)切口非哺乳期乳腺炎手術(shù)后，易造成乳頭位置改變而與對(duì)側(cè)乳腺不對(duì)稱(chēng)，欲達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的外觀(guān)效果，需對(duì)側(cè)乳腺一期或二期行對(duì)稱(chēng)化整形手術(shù)，這對(duì)于大部分患者很難接受，只有少數(shù)對(duì)乳房外觀(guān)要求較高的患者愿接受對(duì)側(cè)乳腺整形術(shù)。所以，如何在術(shù)前進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，讓術(shù)后乳頭位置移動(dòng)較少，需要改進(jìn)和完善。另外，大多非哺乳期乳腺炎患者往往在進(jìn)行治療后(外院進(jìn)行藥物治療，推拿理療、切開(kāi)引流等)再入我院進(jìn)行治療[17]，而不是開(kāi)始發(fā)病就入院治療，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇或不能全部令人滿(mǎn)意。但是，對(duì)于合適的病例，采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口進(jìn)行乳腺手術(shù)治療既能保證治療效果又能保持良好的乳腺外形，筆者認(rèn)為值得在臨床診療中推廣使用。