MRI在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用

李玲玲，錢銀鋒

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥 230022；

乳腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化。目前保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。大量臨床研究證明，接受保乳術(shù)輔以術(shù)后放療的患者與全乳切除術(shù)患者在總生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率方面無(wú)顯著差異[1]。但通過影像學(xué)檢查確定的腫瘤邊界以及對(duì)側(cè)乳房情況是保乳手術(shù)前須掌握的信息。乳腺M(fèi)RI檢查及平均擴(kuò)散峰度值具有較高的敏感度及特異度，對(duì)乳腺良、惡性病變的診斷具有較高的價(jià)值[2-3]；而乳腺X線攝影及超聲檢查的診斷價(jià)值一般。上述 3種檢查方法在診斷乳腺病變中均具有較高的價(jià)值，但各有利弊，且具有互補(bǔ)性[4]。本研究擬回顧性分析術(shù)前乳腺 MRI檢查對(duì)保乳術(shù)中切緣陽(yáng)性率、再手術(shù)率及手術(shù)變更率產(chǎn)生差異的影響，并探討腫瘤/乳腺體積比對(duì)切緣陽(yáng)性的影響，進(jìn)一步闡述乳腺M(fèi)RI在保乳術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年6月3日－2018年1月 30日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行保乳手術(shù)且完成隨訪的109例乳腺癌患者的臨床資料。其中術(shù)前行乳腺M(fèi)RI檢查者52例（62枚病灶）為研究組，年齡22～56歲，平均（41.7±7.8）歲；術(shù)前未行乳腺M(fèi)RI檢查者57例（58枚病灶）為對(duì)照組，年齡24～65歲，平均（40.7±8.8）歲。對(duì)照組中1例為雙側(cè)乳腺癌患者，同時(shí)行雙乳保乳手術(shù)。已行腫塊旋切術(shù)或穿刺活檢術(shù)患者的觸診陽(yáng)性及腫瘤/乳腺體積比不納入統(tǒng)計(jì)；部分患者術(shù)前未行乳腺鉬靶檢查，故統(tǒng)計(jì)鉬靶顯示惡性鈣化時(shí)予以排除。

1.2 檢查方法 采用 GE Signa HDX 3.0T MR掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊吒┡P于檢查床上，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。先行常規(guī)及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，掃描參數(shù)：軸位脂肪抑制T2WI：TR 8200 ms、TE 35 ms、TI 170 ms；軸位 T1WI序列：TR 440 ms、TE 7.9 ms；軸位SE-EPI DWI序列：TR 7000 ms、TE 60 ms，b值取1000 s/mm2；層厚4.0 mm，層間距1 mm。平掃結(jié)束后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用乳腺容積成像序列（VIBRANT）；注射對(duì)比劑前平掃一次，間隔10 s后啟動(dòng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，連續(xù)掃描5次，時(shí)間分辨率為60 s；對(duì)比劑采用釓噴酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg，注射速度為2 ml/s；參數(shù)：TE 2.1 ms，TR 4.4 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，視野（32～40）cm×（32～40）cm，層厚1.2 mm，無(wú)間隔，矩陣416×256，同時(shí)應(yīng)用脂肪飽和技術(shù)。

1.3 圖像后處理與資料分析 在GE ADW 4.4工作站進(jìn)行后處理，包括自動(dòng)獲取減影、偽彩圖像及繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）等。腫瘤/乳腺體積比采用半自動(dòng)操作。測(cè)量腫瘤體積時(shí)包括1 cm的切緣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；腫瘤/乳腺體積比在手術(shù)切緣陰性及陽(yáng)性中的比較采用秩和檢驗(yàn)，通過受試者工作特性（ROC）曲線計(jì)算出最佳界值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究組與對(duì)照組患者年齡、觸診陽(yáng)性結(jié)果、鉬靶顯示惡性鈣化情況以及病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)前是否進(jìn)行腫瘤的化學(xué)藥物治療情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。見表1。

表1 兩組患者及病灶特點(diǎn)比較

2.2 切緣陽(yáng)性率 研究組患者的切緣陽(yáng)性率為15.4%，低于對(duì)照組的15.8%，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.954）。與對(duì)照組相比，研究組浸潤(rùn)性癌切緣陽(yáng)性率降低，導(dǎo)管原位癌切緣陽(yáng)性率升高，兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2及圖1、2。

表2 研究組和對(duì)照組切緣陽(yáng)性率比較[n（%）]

圖1 女，39歲，右乳導(dǎo)管內(nèi)癌。MRI橫軸位（A）、矢狀位（B）及冠狀位（C）示病灶（箭）體積較小、明顯強(qiáng)化、邊界較清；采用半自動(dòng)操作測(cè)得本例乳腺體積約為629.228 cm3，保乳術(shù)后切緣陰性（D）

圖2 女，28歲，左乳導(dǎo)管原位癌。乳腺鉬靶（CC位）示左乳外上象限不規(guī)則形腫塊，邊界不清，其內(nèi)及臨近可見多發(fā)細(xì)小成簇鈣化灶（箭，A）；MRI橫軸位（B）、冠狀位（C）及矢狀位（D）示腫塊不均勻強(qiáng)化，邊界不清，呈分葉狀（箭）；本例腫瘤體積約為55.244 cm3，手術(shù)切緣陽(yáng)性（E）

研究組共檢出 38例患者的腫瘤/乳腺體積比，其中 33例手術(shù)切緣陰性的腫瘤/乳腺體積比范圍為1.08%～28.03%，中位數(shù)為4.17%；5例手術(shù)切緣陽(yáng)性的腫瘤/乳腺體積比范圍為4.06%～27.68%，中位數(shù)為13.47%。腫瘤/乳腺體積比在手術(shù)切緣陰性及陽(yáng)性中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.332，P=0.020）。ROC曲線下面積為 0.827，故認(rèn)為腫瘤/乳腺體積比對(duì)保乳術(shù)切緣陽(yáng)性率有影響。最佳界值為 6.03%，敏感度為80.0%，特異度為78.8%，95%CI0.637～1.000。見圖3。

圖3 腫瘤/乳腺體積比診斷保乳術(shù)切緣陽(yáng)性率的ROC曲線

2.3 再手術(shù)率 研究組2例（3.8%）患者保乳術(shù)中冰凍病理提示切緣陰性，而術(shù)后病理提示切緣見癌細(xì)胞殘留，分別于次月行改良根治術(shù)及單純?nèi)榉壳谐g(shù)。對(duì)照組無(wú)再次手術(shù)患者。

2.4 手術(shù)計(jì)劃變更率 研究組手術(shù)計(jì)劃變更5例（9.6%）。改行改良根治術(shù)3例，其中1例術(shù)中冰凍病理提示2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)中觸及癌組織廣泛分布，1例術(shù)中見腫瘤侵及乳頭后方，并觸及散在質(zhì)硬小結(jié)節(jié)；2例術(shù)中冰凍病理提示切緣見癌組織，改行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

對(duì)照組手術(shù)計(jì)劃變更7例（12.3%）。1例術(shù)中冰凍病理提示未見前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤邊界多處轉(zhuǎn)移，改行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；6例改行改良根治術(shù)：1例術(shù)中冰凍病理提示內(nèi)（乳頭側(cè)）、上切緣見癌組織，1例術(shù)中冰凍病理見1枚傾向腺癌癌轉(zhuǎn)移瘤，3例術(shù)中冰凍病理提示有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)中冰凍病理提示切緣見部分導(dǎo)管上皮不典型增生，傾向于導(dǎo)管原位癌。兩組患者手術(shù)計(jì)劃變更率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.197，P=0.657）。

研究組1例切緣陽(yáng)性患者堅(jiān)持行保乳術(shù)，未改變手術(shù)方式；對(duì)照組2例切緣陽(yáng)性患者堅(jiān)持行保乳術(shù)，予以切緣擴(kuò)大切除。

研究組MRI發(fā)現(xiàn)額外10枚病灶，與原病灶位于同一象限3例共5枚病灶，手術(shù)一并切除，病理提示為惡性；另外5枚病灶穿刺病理證實(shí)為纖維腺瘤。

3 討論

乳腺外科對(duì)乳腺癌的治療是一個(gè)不斷更新改進(jìn)的過程，經(jīng)歷了局部切除、根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治術(shù)、保乳術(shù)的發(fā)展過程。早期乳腺癌患者行保乳術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少，保留了乳房外形的美觀，明顯提高了患者的生活質(zhì)量、改善了其心理狀態(tài)，且不會(huì)增加患者術(shù)后早期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率[5-6]。

與臨床觸診、鉬靶檢查、超聲檢查相比，乳腺M(fèi)RI可更準(zhǔn)確地評(píng)估癌灶情況，尤其是浸潤(rùn)性癌和導(dǎo)管原位癌，與病理均具有較好的相關(guān)性。乳腺 MRI測(cè)定的表觀擴(kuò)散系數(shù)值具有良好的可重復(fù)性及穩(wěn)定性，其與傳統(tǒng) MRI征象聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地鑒別乳腺病灶的良惡性[7]；但表觀擴(kuò)散系數(shù)值并不能鑒別乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的4種分子亞型，故無(wú)法評(píng)估其生物學(xué)的預(yù)后[8]。乳腺M(fèi)RI在乳腺癌保乳術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值是近年討論的焦點(diǎn)，并存在較大爭(zhēng)議。本研究中組間差異通過對(duì)患者年齡、觸診陽(yáng)性結(jié)果、鉬靶顯示惡性鈣化、病理類型（浸潤(rùn)性癌及導(dǎo)管原位癌、其他類型）、術(shù)前是否進(jìn)行化療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示僅術(shù)前進(jìn)行化療在研究組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組中浸潤(rùn)性癌切緣陽(yáng)性率降低，導(dǎo)管原位癌切緣陽(yáng)性率升高，推測(cè)其原因?yàn)镸RI對(duì)浸潤(rùn)性癌的評(píng)估比原位癌更敏感。大多數(shù)浸潤(rùn)性癌均存在明顯的腫塊及邊界；而部分導(dǎo)管原位癌并不形成明確腫塊，MRI僅表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化或僅在鉬靶上表現(xiàn)為惡性鈣化，導(dǎo)致外科醫(yī)師在處理導(dǎo)管原位癌的手術(shù)過程中難以確定腫瘤的邊界。

本研究中，研究組與對(duì)照組的腫瘤切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Shin等[9]的研究結(jié)果一致。既往研究表明，在新診斷的乳腺癌患者中，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行乳腺 MRI檢查缺乏合理性，因其并不能降低再手術(shù)率及腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。由于MRI的高敏感度、相對(duì)較低的特異度，使得術(shù)前乳腺 MRI可能會(huì)增加乳腺癌手術(shù)前額外的活檢數(shù)量，或使部分原本可以行保乳術(shù)的患者改行改良根治術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)。術(shù)前MRI延遲了患者的手術(shù)時(shí)間，增加了患者的治療費(fèi)用；盡管未影響患者的預(yù)后，但卻增加了其焦慮，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[11-12]。同時(shí)，術(shù)前MRI檢查能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺癌病灶的范圍，降低保乳術(shù)患者的切緣陽(yáng)性率及再手術(shù)率[13-16]。這可能是由于隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，不同時(shí)期對(duì)乳腺癌的診療標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，故研究結(jié)果不同。

研究組中2例患者因術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性而于次月行再次手術(shù)，推測(cè)與其入院前不久均行腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)取病理有關(guān)。保乳術(shù)后1年內(nèi)由于手術(shù)和（或）術(shù)后放療形成的瘢痕組織正處于增生期，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)強(qiáng)化；而殘留腫瘤組織及腫瘤復(fù)發(fā)病灶也可表現(xiàn)為早期不同程度的強(qiáng)化，兩者難以鑒別。只有當(dāng)1年后瘢痕組織逐漸趨于穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)不再?gòu)?qiáng)化，MRI才能較準(zhǔn)確地鑒別瘢痕組織與腫瘤組織。

研究組中5例患者改變了手術(shù)方式，其中2例為導(dǎo)管原位癌，1例為入院前已行腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)，1例為前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2枚，1例為觸診陰性、乳腺鉬靶上僅見惡性鈣化，未形成明確的腫塊。對(duì)照組中7例改變了手術(shù)方式，其中3例為導(dǎo)管原位癌，2例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多枚，2例為觸診陽(yáng)性、乳腺鉬靶上見腫塊及腫塊伴惡性鈣化。通過上述比較可發(fā)現(xiàn)研究組中大部分情況正是 MRI檢查局限性的體現(xiàn)，從而導(dǎo)致切緣陽(yáng)性發(fā)生。

研究組中 38例通過乳腺 MRI獲得腫瘤/乳腺體積比，并發(fā)現(xiàn)腫瘤/乳腺體積比與手術(shù)方式的選擇及保乳術(shù)切緣陽(yáng)性率有關(guān)。故腫瘤/乳腺體積比可作為確定患者最適手術(shù)類型的一種準(zhǔn)確的評(píng)估方法[17]。本研究結(jié)果顯示，6.03%為最佳界值，腫瘤/乳腺體積比≥6.03%，切緣陽(yáng)性的幾率增加。因此，術(shù)前MRI檢查測(cè)量腫瘤/乳腺體積比可以提高早期乳腺癌保乳手術(shù)的成功率[18]。

本研究的不足之處在于樣本量較小，今后需要進(jìn)行更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

總之，乳腺癌保乳手術(shù)前行 MRI檢查不能有效降低乳腺癌患者的切緣陽(yáng)性率、再手術(shù)率及手術(shù)變更率，但MRI檢查測(cè)量的腫瘤/乳腺體積比是切緣陽(yáng)性率的影響因素，故其在乳腺癌術(shù)前評(píng)估中具有一定的臨床價(jià)值。