重視急性胰腺炎的鑒別診斷

近20年來，中國的消化系統(tǒng)疾病譜發(fā)生了顯著的變化，與不良生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān)的急性胰腺炎(AP)發(fā)病率總體呈上升趨勢[1-2]。 目前國內(nèi)外的指南提出AP的診斷為(1)出現(xiàn)急性發(fā)作的胰源性腹痛： 餐后突發(fā)持續(xù)性、劇烈的上腹疼痛，并放射至腰背部，伴有惡心、嘔吐，特別在嘔吐后腹痛不緩解；(2)血清淀粉酶或脂肪酶升高在正常值上限的3倍以上； (3)超聲、CT或MRI等影像檢查提示胰腺腫大、壞死或周圍脂肪炎癥改變、積液等AP特征性形態(tài)變化。具有上述兩項(xiàng)以上表現(xiàn)時(shí)可以考慮AP的診斷[3-6]。 隨著臨床胰酶檢測的普及和影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在急性腹痛患者中明確是否存在AP似乎已不是問題，但在臨床實(shí)踐中，往往容易先入為主，忽視AP的鑒別診斷，或只重視鑒別消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎和急性冠脈綜合征等疾病，而忽略疾病譜和發(fā)病率同期變化的血管性、腫瘤性和感染性疾病。以下介紹幾個(gè)初診誤診的病例。

病例1男性，79歲。因“持續(xù)上腹疼痛伴氣促11d”入院 ，外院診斷“AP”，但治療后癥狀改善不明顯而轉(zhuǎn)入我院。入院后檢查，患者血清胰酶升高超過正常值3倍，并有膽囊結(jié)石，但腹部體征不明顯，胰腺影像改變與患者呼吸道癥狀和低氧血癥不相符，隨即行胸部增強(qiáng)CT(CECT)檢查，結(jié)果提示右側(cè)肺血管內(nèi)血栓形成(圖1)，修正診斷為肺栓塞，予溶栓抗凝治療后癥狀改善。

圖1 胸腹部CECT示胰頭體積稍大，胰周脂肪間隙結(jié)構(gòu)清晰(1A)，縱隔窗示右下動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損(1B)

病例2女性，61歲。因“持續(xù)上腹脹痛3d”以重癥AP自外院轉(zhuǎn)入我院。入院后體檢發(fā)現(xiàn)右胸部大面積淤青斑，非Grey Turner征典型部位。雖有胰酶明顯升高，但自發(fā)病以來就有自主排便和通氣，且背痛較腹痛更為突出，外院平掃CT示胰腺及周圍形態(tài)及密度改變并不明顯。入院后即行腹部CECT，結(jié)果提示腹主動(dòng)脈夾層(圖2)，后轉(zhuǎn)血管外科行支架隔離術(shù)，治愈出院。

圖2 患者右胸部乳頭上方見直徑約8 cm皮膚淤青斑(2A)，腹部CECT示腹主動(dòng)脈內(nèi)隔膜樣結(jié)構(gòu)形成(2B)

病例3男性，43歲。因“上腹痛8d”入院，外院診斷重癥AP，治療近1周無改善而轉(zhuǎn)入我院。入院后發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征明顯而氣促和低氧并不明顯，追問病史患者最初以腹瀉發(fā)病，入院后解暗紅色血便，即行腹部CECT，結(jié)果提示腸系膜上靜脈血栓形成并部分腸管壞死可能，修正診斷為急性腸系膜上靜脈血栓形成并小腸壞死，即轉(zhuǎn)外科手術(shù)。術(shù)中見小腸壞死120cm(圖3)，切除后行術(shù)中取栓再通治療，術(shù)后恢復(fù)好轉(zhuǎn)出院。

圖3 腹部CECT示胰尾增大，邊緣毛糙，左腎筋膜增厚，肝周及脾周積液(3A)，第3、4組小腸腸壁增厚無強(qiáng)化，系膜血管影明顯，腸袢間積液(3B)，術(shù)中見120 cm小腸壞死(3C)

病例4男性，31歲。因“上腹脹痛7d”，外院診斷重癥AP，治療后腹痛未改善，出現(xiàn)便血后轉(zhuǎn)入我院。入院后檢查發(fā)現(xiàn)患者符合AP診斷中的3項(xiàng)，但追問病史發(fā)現(xiàn)其發(fā)病前有明確不潔飲食史，自患病以來有腹瀉癥狀，近期解暗紅色稀水便。行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜廣泛充血腫脹和較多膿性分泌物，并伴有地圖狀大小不一的較深潰瘍，以胃體上段大彎側(cè)明顯，考慮局部穿透可能。行胃潰瘍周圍組織活檢，組織質(zhì)脆，咬檢時(shí)有膿性分泌物溢出(圖4)，內(nèi)鏡下診斷急性化膿性胃炎。給予調(diào)整抗生素、加強(qiáng)抑酸和腸內(nèi)營養(yǎng)等治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖4 CT平掃示胰腺增大，周圍條素狀密度增高影，左腎筋膜增厚(4A)；胃鏡下見胃黏膜充血水腫伴較深潰瘍(4B)，活檢組織見大量中性粒細(xì)胞及球形或鏈狀細(xì)菌(4C)

病例5男性，32歲。因“反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛半年，再發(fā)3d”入院。近半年來患者反復(fù)發(fā)作性上腹疼痛4次，曾在當(dāng)?shù)刈≡盒幸让?、CT等檢查，診斷AP，但病因不詳。每次均住院治療1～2周后好轉(zhuǎn)出院。3d前腹痛再發(fā)，為進(jìn)一步明確病因收住院。入院后MRCP、EUS等檢查排除復(fù)發(fā)性胰腺炎的常見病因，CA19-9顯著升高，復(fù)查CECT薄層和MRI，提示胰尾部占位(圖5)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，確診為胰腺癌。

圖5 CECT示胰尾增大，周圍毛糙，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯(5A)，MRI增強(qiáng)示胰尾腫大，形態(tài)失常，無明顯強(qiáng)化(5B)

討論從以上病例中可以看出，即使患者完全具有AP診斷的3項(xiàng)臨床特征，仍必須進(jìn)行全面的鑒別診斷和治療后診斷再評估，尤其當(dāng)癥狀和體征不相符、影像學(xué)表現(xiàn)不典型或治療反應(yīng)不佳時(shí)。首先，病史詢問顯得尤為重要，特別對初次發(fā)作的患者。在AP發(fā)作的初期，胰周炎癥對胃腸道動(dòng)力的波及最為突出，絕大多數(shù)都會(huì)有與胰腺炎程度一致的急性腸麻痹表現(xiàn)，若發(fā)病時(shí)患者就有自主排便、通氣、腸鳴音活躍甚至腹瀉表現(xiàn)，則AP的診斷要打一個(gè)問號(hào)。而對于復(fù)發(fā)性AP，在除外常見的結(jié)石、高血脂、酗酒和自身免疫相關(guān)等因素外，需要鑒別以AP樣首發(fā)表現(xiàn)的胰腺腫瘤。其次，實(shí)驗(yàn)室檢查中單獨(dú)胰酶升高，特別是血或尿淀粉酶升高對于AP的診斷并不特異，即使排除了腮腺炎、慢性腎衰、α-巨球蛋白血癥和乳糜瀉等高淀粉酶血癥的原因，在消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、急性缺血性腸病和循環(huán)衰竭的患者中胰酶升高也常常會(huì)超過正常值上限的3倍，因此血清酶學(xué)升高對診斷提示有作用，但確診AP仍需要結(jié)合臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)。 最后，CT和MRI影像技術(shù)的發(fā)展對早期診斷AP、判斷病因和評估病情有極大的幫助[3-4]，但臨床上需要注意異病同影的情況，特別是胃后壁病變、小腸系膜血管病變，甚至后腹膜病變都可能波及胰腺周圍組織造成胰腺炎的假象。 此外，隨著血管性疾病發(fā)病率增高和年輕化，AP作為急腹癥之一，必須重視CECT在AP早期鑒別診斷中的價(jià)值，特別當(dāng)患者臨床表現(xiàn)不能排除隨時(shí)可能危及生命的肺栓塞、腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層和腸系膜血管疾病等情況時(shí)，早期的CECT檢查能幫助明確診斷，繼而改善患者的預(yù)后。