多層螺旋CT及MRI診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的優(yōu)勢(shì)和局限性分析

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是一種少見的良性或低度惡性腫瘤，在所有胰腺外分泌腫瘤中占比不超過(guò)1%～2%，占全部胰腺囊性腫瘤的5%[1]。這一類腫瘤有低度惡性潛能，手術(shù)可完全切除且預(yù)后良好[2]，若腫瘤較大或囊變壞死明顯容易誤診為胰腺惡性腫瘤。本研究回顧性分析SPT的多層螺旋CT及3.0 T MRI影像學(xué)表現(xiàn)，探討不同影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)和局限性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用影像學(xué)檢查方法。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2010年9月至2017年12月間河南省腫瘤醫(yī)院放射科行CT或MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理確診的27例SPT患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者影像學(xué)檢查前未行穿刺活檢或相關(guān)治療。

2．檢查方法及影像分析：10例患者行CT上腹部平掃+增強(qiáng)掃描，采用GE公司Light Speed Ultra 32層螺旋CT掃描儀(Waukesha，美國(guó))。患者檢查前禁食8 h，檢查前15 min內(nèi)口服清水500～800 ml充盈胃腸道，取仰臥位，掃描范圍從膈頂?shù)揭认巽^突下水平。掃描參數(shù)：掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm。管電壓130 kV，管電流150 mA。以2.5～3.0 ml/s的流率用壓力注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑(碘佛醇，含碘300 mg/ml)100 ml，分別于30、60、90 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期掃描。

24例患者行MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用GE Healthcare Signa HDX 3.0T MR掃描儀(Waukesha，美國(guó))，Torso線圈?；颊邟呙枨敖? h，取仰臥位、足先進(jìn)。軸位T1WI采用自旋回波序列(spin echo，SE)，重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR) 3.98 ms，回波時(shí)間(echo time, TE) 1.15 ms，層厚4.0 mm，層間距2.0 mm，矩陣512×512，視野(field of view, FOV) 400 mm；呼吸門控快速自旋回波軸位T2WI抑脂序列(FSE)，TR 7 500 ms，TE 104.28 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 380 mm。擴(kuò)散加權(quán)成像(duffusion weighted imaging, DWI)采用單次平面回波成像(echo planar imaging,EPI)，TR 7 500 ms，TE 62.80 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣512×512，F(xiàn)OV 380 mm；軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用屏氣T1WI肝臟容積快速采集(live acquisition with volume acceleration-flexible, LAVA)掃描序列，TR 2.61 ms，TE 1.19 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣512×512，實(shí)際層厚4 mm，層間距 2 mm，F(xiàn)OV 440 mm。采用雙筒高壓注射器從患者肘靜脈注射釓噴酸葡胺(廣州康臣公司)，注射速率2.5 ml/s，劑量0.20 ml/kg體重，總劑量≤20 ml，之后以同樣流率注射20 ml生理鹽水，分別于注入后25、60、90和150 s采集動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。

所有CT或MRI圖像均由兩位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立讀片。 記錄征象包括：(1)腫瘤部位(胰頭、胰頸、胰體、胰尾)；(2)腫瘤大小(最大徑)；(3)腫瘤形態(tài)(類圓形、不規(guī)則形)；(4)腫瘤邊界(邊界清、邊界部分欠清、邊界不清)；(5)腫瘤密度特點(diǎn)(以正常胰腺組織的密度作為參照分為低、等、高密度或低、等、高信號(hào))；(6)胰管擴(kuò)張(≥3 mm)或膽總管擴(kuò)張(≥1 cm)；(7)有無(wú)包膜；(8)鈣化或出血；(9)腫瘤囊實(shí)性比例(完全囊性、大部分囊性、囊實(shí)性相當(dāng)、大部分實(shí)性、完全實(shí)性)[3]；(10)腫瘤異質(zhì)性(均質(zhì)或非均質(zhì))；(11)腫瘤中存在任何外生部分(>50%的腫瘤延伸超出胰腺的范圍)；(12)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn),并測(cè)量各期的CT值；(13)存在可疑的局部區(qū)域淋巴結(jié)(短軸上測(cè)量>1 cm)；(14)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

在工作站W(wǎng)ork station4.5上根據(jù)需要于目標(biāo)組織內(nèi)選取圓形或橢圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)， ROI范圍盡量大，并避開偽影、胰腺或病灶邊緣及病灶囊變壞死出血區(qū)(參照常規(guī)T1WI、T2WI及增強(qiáng)LAVA圖像)，測(cè)量病變的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值，包括最大、最小及平均ADC值，測(cè)量3次，取平均值。

對(duì)于胰腺實(shí)性或囊實(shí)性腫瘤，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列圖像選取病變的實(shí)性成分圓形或橢圓形ROI(避開囊變、出血、壞死、鈣化)，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)曲線(time-to-intensity curve, TIC)，根據(jù)目前廣泛應(yīng)用的TIC曲線定義方法分為流出型、平臺(tái)型、流入型。

3．腫瘤病理組織學(xué)檢查：常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色觀察組織標(biāo)本的病理改變，采用免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)腫瘤組織Ki67表達(dá)，以Ki67陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞占總細(xì)胞數(shù)的百分比表示細(xì)胞增殖指數(shù)。

二、結(jié)果

本組27例患者中男性4例(14.81%)、女性23例(85.19%)；年齡13～66歲，平均30歲，中位年齡32歲；腫瘤位于胰頭12例(44.44%)，胰頸3例(11.11%)，胰體7例(25.93%)，胰尾5例(18.52%)；最長(zhǎng)徑15～197 mm，平均59 mm，中位長(zhǎng)徑44 mm；所有腫瘤標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)檢查均確診為SPT(圖1)，腫瘤組織Ki67指數(shù)均<5%。

圖1 SPT病理改變(HE ×100)

7例行CT及MRI檢查，3例僅行CT檢查，17例僅行MRI檢查。 10例CT圖像(圖2A)顯示腫瘤位于胰頭4例，胰頸2例，胰體1例，胰尾3例；最長(zhǎng)徑18～197 mm，平均44 mm；類圓形5例，不規(guī)則形5例；均邊界清楚；大部分囊實(shí)性3例，囊實(shí)性相當(dāng)1例，大部分實(shí)性4例，實(shí)性2例；伴鈣化6例(圖2A)，其中2例位于中央，4例位于周邊；伴出血3例；有包膜7例，無(wú)包膜3例；均無(wú)胰管或膽管擴(kuò)張；存在外生部分7例；均質(zhì)2例，非均質(zhì)8例；增強(qiáng)掃描輕度延遲強(qiáng)化，平均CT值：平掃38.2 Hu，動(dòng)脈期47.8 Hu，靜脈期62.6 Hu，延遲期64.4 Hu；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)腫大；均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

24例MRI圖像(圖2B)顯示腫瘤位于胰頭12例，胰頸2例，胰體6例，胰尾4例；腫瘤最長(zhǎng)徑15～118 mm，平均38 mm；類圓形20例，不規(guī)則形4例；均邊界清楚；大部分囊性2例，囊實(shí)性相當(dāng)10例，大部分實(shí)性8例，實(shí)性4例；T1WI均呈低信號(hào)，其中12例伴有邊緣散在高信號(hào)；T2WI高信號(hào)20例，低信號(hào)為主2例，邊緣高信號(hào)而中心低信號(hào)2例；DWI高信號(hào)20例，邊緣高信號(hào)而中心低信號(hào)4例；有包膜19例，無(wú)包膜5例；均無(wú)胰管或膽管擴(kuò)張；伴鈣化1例；伴出血12例；存在外生部分16例；均質(zhì)6例，非均質(zhì)18例；增強(qiáng)掃描輕度延遲強(qiáng)化；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)腫大；均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病灶A(yù)DC值最大(1.18±0.12)×10-3，最小(0.71±0.09)×10-3，平均(1.01±0.13)×10-3。病灶的時(shí)間信號(hào)曲線呈流入型(圖3)。

圖2 SPT的CT(圖2A)及MRI(圖2B)表現(xiàn)

圖3 SPT病灶的時(shí)間信號(hào)曲線

討論SPT多好發(fā)于30歲左右的年輕女性[4]。Papavramidis等[5]的一組大數(shù)據(jù)中97.8%的患者為女性，平均年齡為22歲。Yu等[6]報(bào)道中國(guó)人SPT患者男女比例為1∶8.37，平均年齡27歲，本組患者女性占85.19%，平均年齡為30歲，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

SPT可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰體和胰尾部多見，極少有淋巴結(jié)、肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移[7]。本組病例以胰頭及胰體部最為多見。Wang等[8]報(bào)道腫瘤平均最大徑為59 mm，本組為59 mm；Raman等[3]報(bào)道，CT及MRI檢查顯示腫瘤外生部分超出腫瘤邊界50%者分別占60%、44%，本組分別占70%、66.7%，可能與腫瘤體積較大有關(guān)。

SPT由實(shí)性及囊性成分不同程度混合而成，CT及MRI均可顯示腫瘤囊性及實(shí)性部分，但由于MRI多序列成像，因此顯示囊性及實(shí)性部分要優(yōu)于CT。在囊實(shí)性相間的病例中，腫瘤內(nèi)小片狀實(shí)性部分增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，可飄浮在低密度的囊性部分中，稱為“浮云征”，是SPT的特征性表現(xiàn)[9]。

SPT可發(fā)生鈣化，本組CT顯示6例鈣化灶，而MRI均未顯示鈣化灶，CT優(yōu)于MRI，這是因?yàn)镃T的鈣化表現(xiàn)為高密度影，而MRI的鈣化呈低信號(hào)，不強(qiáng)化，且腹部MRI在掃描時(shí)會(huì)受到呼吸偽影、胃腸道蠕動(dòng)偽影、化學(xué)位移偽影的干擾，導(dǎo)致鈣化難以發(fā)現(xiàn)。MRI顯示出血12例，而CT顯示出血3例，MRI優(yōu)于CT，這是因?yàn)镃T平掃上出血表現(xiàn)為稍高密度，與腫瘤內(nèi)的實(shí)性成分不易分辨，而MRI軟組織分辨率高，序列較多，能顯示各期出血。

SPT的包膜完整與否提示腫瘤是否向周圍浸潤(rùn)，間接反映腫瘤的惡性程度[10]。CT上包膜表現(xiàn)為線樣稍高密度影，增強(qiáng)掃描包膜強(qiáng)化；MRI上包膜表現(xiàn)為T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤包膜強(qiáng)化。本組CT顯示有包膜7例(70%)；MRI顯示有包膜19例(79.17%)，與Raman等[3]及李靖等[11]的結(jié)果相符。由于MRI具有軟組織分辨率高、多序列成像的優(yōu)勢(shì)，因此在顯示包膜方面MRI優(yōu)于CT，特別是在T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，包膜和腫瘤、正常胰腺組織信號(hào)差別明顯。

DWI是基于水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，反映病變組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限程度、細(xì)胞密度等信息，廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷。ADC值的大小通常受單位組織內(nèi)細(xì)胞密度、纖維含量、血供程度及生理運(yùn)動(dòng)的影響。本研究SPT平均ADC值為(1.01±0.13)×10-3，與姚秀忠等[12]及李晶等[13]的結(jié)果相符。最大及最小ADC值分別為(1.18±0.12)×10-3、(0.71±0.09)×10-3，反映腫瘤內(nèi)組織成分較為復(fù)雜，腫瘤囊變壞死、出血及腫瘤的實(shí)性成分之間的差異較大，因此病變的最大與最小ADC值的跨度較大。

CT及MRI增強(qiáng)掃描上，SPT均表現(xiàn)為輕度延遲強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)是腫瘤實(shí)性成分和假乳頭狀成分的過(guò)渡區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列形成類似血竇改變；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上其時(shí)間信號(hào)曲線呈流入型，具有一定的特征性，因此實(shí)性或?qū)嵭猿煞州^多的SPT的時(shí)間信號(hào)曲線有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)于囊性或囊性成分為主的SPT，需要結(jié)合T2WI壓脂及DWI序列進(jìn)一步作出正確的診斷。

本研究的局限性在于：(1)病例數(shù)相對(duì)較少，可能引起結(jié)果的偏倚；(2)本組實(shí)性SPT惡性的比較少，不能做SPT良惡性征象的鑒別；(3)所有患者Ki67指數(shù)均<5%，無(wú)法確定Ki-67與SPT的相關(guān)性。