重癥急性胰腺炎治愈2年后再發(fā)胰尾部假性囊腫二例

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)為重癥急性胰腺炎(SAP)急性期主要局部并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病率為6.0%～18.5%[2-3]。PPC逐步進展可產(chǎn)生嚴(yán)重周圍組織、器官的壓迫癥狀，一旦出現(xiàn)囊腫破裂、出血、繼發(fā)感染等情況，如不及時處理會引起較為嚴(yán)重的腹痛、發(fā)熱、休克，甚至危及生命[4]。多數(shù)PPC可經(jīng)自身吸收或通過穿刺引流或手術(shù)治療治愈[5-6]。SAP臨床治愈2年后再發(fā)PPC者非常罕見，近期解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院連續(xù)收治2例此類患者，經(jīng)微創(chuàng)穿刺引流治療后痊愈，現(xiàn)報道如下。

病例1 女性，26歲。因無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善腹部CT及血淀粉酶檢測后診斷為SAP，給予非手術(shù)治療后因患者反復(fù)發(fā)熱，考慮胰腺壞死組織感染治療效果欠佳而轉(zhuǎn)至我院。入院后在CT引導(dǎo)下行胰腺壞死組織感染微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，引流出較多膿性液體，術(shù)后持續(xù)沖洗引流后患者體溫、外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)，復(fù)查全腹部CT提示腹腔膿腫引流干凈，遂拔除腹膜后引流管，11 d后臨床治愈出院。期間無AP再發(fā)病史。2年2個月后患者感左側(cè)腰背部疼痛，且逐漸加重，并向左下肢蔓延伴左下肢活動受限，3個月后來我院就診， CT檢查提示左下腹類圓形軟組織包塊，邊緣清晰，內(nèi)部密度不均(圖1)，考慮PPC入院。體檢：T 36.5℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，腹部膨隆質(zhì)軟，左下腹及腰背部壓痛明顯，無反跳痛，未觸及包塊，叩診呈濁音，腸鳴音稍減弱。實驗室檢查： WBC 15.70×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 87.9%，血紅蛋白(Hb) 106g/L，紅細(xì)胞(RBC)計數(shù) 4.2×1012/L，血小板(PLT) 241×109/L，CRP 101 mg/L，白蛋白(ALB) 36.46 g/L，三酰甘油(TG) 1.68 mmol/L，淀粉酶(AMY) 28.3 U/L。綜合患者病史及輔助檢查結(jié)果診斷為PPC伴感染。擇期在CT引導(dǎo)下行腹腔囊腫穿刺引流術(shù)，放置豬尾巴導(dǎo)管(圖2)，引流出暗紅色渾濁液體約20 ml，引流液淀粉酶14.9 U/L，細(xì)菌培養(yǎng)(-)。術(shù)后加強沖洗后患者左下肢疼痛逐漸緩解，術(shù)后19 d復(fù)查腹部CT提示腹腔壞死組織吸收完畢，出院回家休養(yǎng)。術(shù)后3個月20 d竇道造影檢查提示囊腫消失(圖3)，引流管無液體流出，給予拔除，再半年后復(fù)查腹部CT提示PPC消失，隨訪至今無異常。

圖1 腹部CT示左下腹假性囊腫形成 圖2 假性囊腫內(nèi)豬尾巴導(dǎo)管置入 圖3 竇道造影檢查提示囊腫消失

病例2 女性，28歲。因無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血脂及淀粉酶升高，全腹部CT提示胰腺腫脹，胰腺周圍大量滲出，診斷為SAP，因胰周壞死組織感染治療效果欠佳而轉(zhuǎn)至我院。入院后完善檢查，擇期行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，引流出較多膿性液體。術(shù)后持續(xù)沖洗引流，患者各項感染指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)，2個月后復(fù)查腹部CT提示腹腔膿腫引流干凈，拔除腹膜后引流管后出院。期間無AP再發(fā)病史。2年4個月后因輕度腹脹不適至我院門診就診，腹部CT提示胰尾部大片低密度液體包裹而收住院。體檢：T36.3℃，P 80次/min，R 19次/min，BP 130/90 mmHg，患者神清，精神欠佳，腹平軟，無明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，叩診呈濁音，腸鳴音正常。實驗室檢查：WBC 3.16×109/L，N 65.2%，Hb 119 g/L，RBC 4.25×1012/L，PLT 58×109/L，CRP 1 mg/L，ALB 49.5 g/L，TG 1.64 mmol/L，AMY 63.2 U/L。入院2 d后行腹部超聲檢查見一長條形液性暗區(qū)，呈包裹性，內(nèi)見分隔，結(jié)合病史考慮胰周假性囊腫形成，遂B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，放置中心靜脈導(dǎo)管及豬尾巴導(dǎo)管各1根，抽出淡黃色透明液體約80 ml，引流液細(xì)菌培養(yǎng)(-)。術(shù)后加強引流管沖洗，患者滲出逐步減少，6 d后復(fù)查全腹CT示腹腔包裹性積液消失，拔除腹腔引流管后出院。

討論PPC是最常見胰腺囊性病變，約占全部胰腺囊性病變的75%。PPC多繼發(fā)于AP發(fā)作4周左右[7]，為胰液、血液外溢及胰酶自身消化的周圍組織壞死后積聚在網(wǎng)膜內(nèi)，未吸收，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜而成[8]。SAP治愈2年后再發(fā)胰尾部假性囊腫的情況尚未見文獻報道。

本組兩例患者均診斷為SAP繼發(fā)胰周壞死組織感染，經(jīng)微創(chuàng)穿刺治療后痊愈出院，后并未出現(xiàn)AP復(fù)發(fā)，但2年多后再發(fā)胰腺尾部假性囊腫。這種遲發(fā)的PPC的成因并不明確，結(jié)合臨床及實驗室檢查分析，考慮為首次AP發(fā)作致胰腺組織破壞后胰腺包膜未完全愈合，可能殘余微小胰瘺，此時胰管與腹腔相通，少量胰液間斷外滲至腹腔間隙，引發(fā)局部組織增生、包裹，積液形成。隨著囊腫形成及機體修復(fù)，內(nèi)瘺逐漸阻塞，胰管與囊腫不再相通[9-11]，最終形成囊腫。此兩例患者提醒我們SAP臨床治愈后可能存在微小胰瘺，長期滲出但癥狀不明顯，直至形成PPC，時間較長，故應(yīng)增加對患者的隨訪頻率，以期及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。