心臟再同步化起搏術(shù)后電逆重構(gòu)與療效的關(guān)系

孫康云 王垚 陳璐 姜澤宇 翁嘉懿 邱垣皓 錢智勇 侯小鋒 鄒建剛

心臟再同步化治療(CRT)是慢性心力衰竭(CHF)的有效治療手段[1]，但仍有約1/3的患者呈無反應(yīng)[2]。影響CRT療效的因素包括病程、病因、QRS波時限和形態(tài)、肺動脈壓力、是否合并腎功能不全、是否有貧血、術(shù)中左室導(dǎo)線是否置于最晚激動部位以及術(shù)后起搏參數(shù)的優(yōu)化等[3－4]。最新指南強調(diào)QRS波時限大于150 ms和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)的CHF患者可獲得更好的CRT療效[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)部分CRT患者術(shù)后自身QRS波時限可以有不同程度的縮短，表現(xiàn)為電的逆重構(gòu)現(xiàn)象[6]，而電的逆重構(gòu)是否與結(jié)構(gòu)的逆重構(gòu)相關(guān)?有研究表明發(fā)生電逆重構(gòu)的CRT患者心功能改善更好[6]。本研究旨在評價CRT術(shù)后發(fā)生電逆重構(gòu)患者的心功能和遠期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月1日至2017年12月31日期間成功CRT植入且隨訪資料完整的患者。CRT植入標(biāo)準(zhǔn):符合CRT植入標(biāo)準(zhǔn):缺血型心肌病或非缺血型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35，QRS波時限≥120 ms的CHF患者，所有患者均接受CHF最優(yōu)化藥物治療至少6個月。

1.2 方法 所有患者于植入CRT后6個月隨訪，復(fù)查自身心電圖和心臟超聲，觀察左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF、紐約心功能分級(NYHA)和心血管死亡。為了獲得CRT術(shù)后6個月隨訪時的自身心電圖QRS波，將左右室起搏電極輸出電壓和脈寬調(diào)至最低，確保左右心室不起搏，此時起搏失奪獲后即為自身心電圖QRS波；根據(jù)CRT植入術(shù)后6個月的自身心電圖QRS波時限的變化，分為電逆重構(gòu)組(ERR組)和非電逆重構(gòu)組(non-ERR組)，ERR定義為自身QRS波時限術(shù)后較術(shù)前縮短≥20 ms(圖1)，non-ERR定義為自身QRS波時限術(shù)后較術(shù)前縮短＜20 ms。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用絕對值/百分比表示。正態(tài)分布計量使用t檢驗，非正態(tài)分布使用秩和檢驗(中位數(shù)，極小值以及極大值)。以P＜0.05為差異有顯著性。

圖1 1例患者CRT 6個月后對心電的逆重塑

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入選符合條件的CRT患者62例；其中ERR組20例[男性11例，平均年齡(63.20±8.28)歲]，non-ERR組42例[男36例，平均年齡(59.21±12.08)歲]，ERR組患者女性比例較non-ERR更高(45%vs 15%，P＝0.01)；ERR組患者LVEDD明顯小于non-ERR組[(68.50±8.69)mm vs(74.33±10.16)mm，P＝0.03)]；其余基線特征兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

2.2 兩組電逆重構(gòu)的比較 ERR組術(shù)后6個月自身QRS波時限為(142.50±24.46)ms，明顯短于術(shù)前的(173.50±12.25)ms(P＜0.001)；而non-ERR組術(shù)前術(shù)后QRS波時限分別為(168.57±21.59)ms和(165.95±21.75)ms，無顯著性差異(P＝0.58)。ERR組和non-ERR組QRS波時限縮短中位數(shù)20 ms和0 ms，有顯著差異(P＜0.001)，見表2。在ERR組中，有6例患者QRS波時限縮短到接近正常值，平均QRS波時限為(110.00±10.95)ms(表3)。

2.3 兩組心功能變化的比較 兩組術(shù)后6個月的LVEF值均有升高，LVEDD均有減少，兩組改變程度呈顯著性差異(P均＜0.01)；non-ERR組和ERR組的NYHA分級下降程度比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

2.4 兩組CRT超反應(yīng)的比較 non-ERR組超反應(yīng)9例(21%)，ERR組超反應(yīng)10例(50%)，組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＝0.038)。

2.5 兩組心血管死亡率的比較 ERR組無死亡，non-ERR組死亡10例(23.8%)，兩組具有顯著性差異(P＝0.02)。

表1 兩組患者基本特征

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月QRS波時限、心功能指標(biāo)變化的比較

表3 6例完全性電逆重構(gòu)患者QRS波時限、心功能指標(biāo)變化

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后發(fā)生電逆重構(gòu)的患者可以獲得更好的心功能的改善和臨床預(yù)后，心臟電逆重構(gòu)越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較未發(fā)生電逆重構(gòu)患者低。

CHF是多種原因引起的心臟疾病的的最終演變過程，具有易反復(fù)，生存質(zhì)量差，死亡率高等特點。對于規(guī)范化的藥物治療仍難以有效控制的CHF患者，CRT(或CRT-D)是一種有效的選擇。然而，并非所有的患者都能從CRT中獲益。臨床研究顯示CRT術(shù)后仍有較高的無反應(yīng)率[7]。眾多研究用于尋求預(yù)測CRT療效的因素，包括:CLBBB，甚至是真性CLBBB(在CLBBB基礎(chǔ)上I、a VL、V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中大于等于2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡)[8]的療效優(yōu)于非CLBBB(n-LBBB)；QRS波時限:QRS波增寬的患者療效優(yōu)于QRS波不增寬者；非缺血型心肌病療效優(yōu)于缺血型心肌病[9]。因此最新指南對于CRT植入的適應(yīng)證進行了推薦:對于LBBB患者，QRS波時限至少大于130 ms；對于n-LBBB患者，QRS波時限大于150 ms[5]。

Sebag等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后QRS波時限縮短20 ms以上的患者CRT的有反應(yīng)率高于未發(fā)生電逆重構(gòu)的患者。Rickard等[6]探討了右室起搏升級CRT后逆重構(gòu)，結(jié)果顯示傳統(tǒng)的影響CRT療效的因素，如性別、缺血性(非缺血性)心肌病以及基礎(chǔ)QRS波寬度等，而QRS波時限變窄的比例是預(yù)測升級后CRT反應(yīng)的獨立預(yù)測因素。本研究觀察CRT術(shù)后發(fā)生電逆重構(gòu)的患者是否伴有更多的臨床獲益，將心臟電逆重構(gòu)的定義:體表12通道心電圖QRS波時限的縮短≥20 ms；CRT術(shù)后6個月觀察電逆重構(gòu)，同時心超評估LVEF值、LVEDD、紐約心功能分級改善的情況以及長期死亡率的關(guān)系，最終結(jié)果提示心臟電逆重構(gòu)越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較對照組下降。本研究結(jié)果提示CRT術(shù)后QRSd的縮小與左室結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)以及CRT的反應(yīng)性呈密切相關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)ERR組女性患者比例更高，進一步證實女性患者對CRT獲益更多；Schuchert等[11]研究報道CRT術(shù)后女性患者生活質(zhì)量評分較男性患者提高更加明顯，且全因死亡率、心臟性猝死以及再住院率分析，女性CRT植入患者較男性低；因此女性患者比男性患者具有更好的CRT效益。

CRT術(shù)后發(fā)生電逆重構(gòu)具體的機制仍不是很明確，可能與CRT術(shù)后左室縮小，通過修復(fù)鈉離子通道、減少細(xì)胞間隙膠原蛋白彌漫性沉積等改善電信號在細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間的傳導(dǎo)，縮短電傳導(dǎo)路徑，以及改善心臟收縮不同步導(dǎo)致的機械負(fù)荷不均勻分布和節(jié)段收縮延遲有關(guān)[12]。Sebag等[10]研究顯示CRT術(shù)后自身QRS波時限改變是多種因素的結(jié)果，包括心室腔的重構(gòu)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變。Marta等[13]研究發(fā)現(xiàn)左室容積減小前出現(xiàn)了明顯的QRS波時限縮短。

CRT術(shù)后心室電逆重構(gòu)與長期預(yù)后關(guān)系的研究并不多，本研究結(jié)果提示術(shù)后心電逆重構(gòu)的患者反應(yīng)性更好。但是，本研究樣本量比較小，缺乏大樣本的資料可能不能客觀的反應(yīng)真實的情況；由于是回顧性研究的資料，早期患者的部分資料缺失，沒有納入全部植入的CRT患者的資料，對結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。除死亡率以外，數(shù)據(jù)大多觀察的是術(shù)前與術(shù)后6個月的比較，還需要在更長的隨訪期后進行對比觀察。

綜上所述，CRT術(shù)后發(fā)生電逆重構(gòu)患者具有更好的心功能改善和臨床預(yù)后，心臟電逆重構(gòu)越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較未發(fā)生電逆重構(gòu)患者更低。