高血壓伴有心電圖碎裂QRS波患者左室結(jié)構(gòu)和功能的變化

張炳山 談君 李宗斌 洪侃 王濱 萬(wàn)鶴鳴

原發(fā)性高血壓是一種全球性慢性疾病，是舒張性心力衰竭的重要原因之一。高血壓患者發(fā)生舒張性心力衰竭的病理機(jī)制是左室壓力負(fù)荷誘導(dǎo)左室心肌肥大和膠原纖維在心肌組織內(nèi)沉積，產(chǎn)生非缺血性心肌纖維化，導(dǎo)致左室肥厚(LVH)和左室舒張功能減退，出現(xiàn)舒張性心力衰竭癥狀，晚期左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降，可出現(xiàn)收縮性心力衰竭癥狀[1]。有研究表明，心室心肌纖維化是高血壓患者心腦血管事件發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者心肌纖維化對(duì)評(píng)估患者左室功能和預(yù)后具有重要意義。碎裂QRS(fragmented QRS，f QRS)波是由Das等[3]提出的一個(gè)新的無(wú)創(chuàng)性心電學(xué)指標(biāo)。在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)存在或出現(xiàn)多相QRS波，包括＞1個(gè)R波或RS波存在多個(gè)頓挫或切跡，是心肌細(xì)胞壞死和心肌瘢痕形成的一個(gè)重要標(biāo)志。f QRS的發(fā)生與纖維化心肌組織除極不同步有關(guān)。徐麗英等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者f QRS的發(fā)生率高于非高血壓患者，因此，筆者推測(cè)，f QRS可作為高血壓患者左室肥厚和左室功能評(píng)估的一個(gè)無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2013年1月至2016年12月在本院因胸悶、胸痛就診，冠狀動(dòng)脈造影檢查正常的原發(fā)性高血壓患者102例(其中男性46例，女性56例)。依據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南[5]:①年齡≥18歲；②血壓≥140/90 mm Hg或目前應(yīng)用降壓藥物治療；③依據(jù)指南將高血壓分為1、2、3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病患者；②合并慢性肝腎肺疾病、2型糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤患者；③胸悶、胸痛診斷為肺栓塞者；④心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征或其他快速心律失?；颊撸虎堇^發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 f QRS判定與分組 入院患者常規(guī)進(jìn)行12或18導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖(振幅10 mm/m V，紙速為25 mm/s)檢查。f QRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①兩個(gè)或兩個(gè)相鄰的以上導(dǎo)聯(lián)存在或出現(xiàn)QRS波呈三相波或多相波，多相波可由R波或S波的多個(gè)切跡或頓挫形成，S波的切跡多發(fā)生在S波底部；②伴或不伴有Q波，Q波有存在單個(gè)或多個(gè)頓挫或切跡的可能，形成QR或Qr型QRS波；③QRS波時(shí)限＜120 ms；④排除完全性和不完全性左、右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。依據(jù)心電圖上是否出現(xiàn)f QRS將患者分為f QRS(－)組和f QRS(＋)組。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 檢查前測(cè)量身高、體重，休息15 min，應(yīng)用美國(guó)GE公司Vivid7及Philips IE33型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位及仰臥位，接單導(dǎo)心電圖，依據(jù)中國(guó)成人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南[7]，依次測(cè)量舒張末期室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(PW)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；左室長(zhǎng)軸縮短率(FS)；依據(jù)Simpso′s法則估算LVEF；依據(jù)公式:左室質(zhì)量(LVM)(g)＝0.8×{1.04[(IVS＋LVEDD＋LVPW)3－(LVEDD)3]}＋0.6計(jì)算LVM；依據(jù)公式:體表面積(BSA)(m2)＝0.006×身高(cm)＋0.013×體重(kg)－0.153，計(jì)算BSA；LVM指數(shù)(LVMI)(g/m2)＝LVM/BSA。測(cè)量舒張末期左房最大容積(LAMV)、舒張?jiān)缙诙獍昕谧畲笱魉俣燃碋峰(E velocity)、舒張晚期二尖瓣口最大血流速度即A峰(A velocity)，并計(jì)算E/A比值；測(cè)量E峰減速度時(shí)間(ET)；組織多普勒超聲測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)間隔和側(cè)壁瓣環(huán)e峰速度，取平均值為(e′)，計(jì)算 E/e′比值。

1.2.3 LVH診斷標(biāo)準(zhǔn):LVMI男性大于≥125 mg/m2；女性大于110 mg/m2。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般臨床資料:性別構(gòu)成比、年齡、吸煙史、高血壓病程、體重指數(shù)(BMI)、及臨床生化指標(biāo):血清總膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血肌酐(Cr)及血漿腦鈉肽前體(PRO-BNP)的差異性。比較兩組患者左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)IVS、LVPW、LVEDD、LVESD、LVM 和LVMI、LAMV；比較兩組患者收縮功能指標(biāo)FS、LVEF和舒張功能指標(biāo)E峰、A峰、E/A比值、ET、E′及E/E′的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合方差分析條件者用方差分析并采用SNK檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

102例冠狀動(dòng)脈造影正常的高血壓患者，共44例患者檢出f QRS即為f RQS(＋)組，檢出率為43.1%。與f QRS(－)組(n＝58)相比，f QRS(＋)組患者高血壓病史較長(zhǎng)，Cr和PRO-BNP升高，差異具有顯著性(P均＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

與f QRS(－)組 相 比，f QRS(＋)組，IVS、LVPW、LVEDD、LVESD、LVM 和 LVMI、LAMV明顯增大(P均＜0.05或0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組左室收縮和舒張功能比較

與f QRS(-)組相比，f QRS(＋)組，F(xiàn)S降低(P＜0.01)，LVEF略降低，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；E峰降低，A峰升高，E/A比值下降(P均＜0.05)；ET延長(zhǎng)、e′降低、E/e′升高(P均＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者LVH檢出率比較

與f QRS(－)組相比，f QRS(＋)組LVH 患者比例明顯高(χ2＝16.12，P＜0.01)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

表3 兩組患者左室收縮和舒張功能指標(biāo)比較

3 討論

LVH是高血壓患者心臟損害和心血管事件不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并LVH的高血壓患者心血管事件發(fā)病率和死亡率明顯高于非心肌肥厚患者[2]。目前研究表明，心肌肥大和心肌組織內(nèi)大量膠原纖維引起的心肌纖維化是LVH形成的關(guān)鍵，也是影響左室收縮和舒張功能的重要因素，與心臟不良事件顯著相關(guān)[1]。心肌纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心肌組織活檢，但由于心肌活檢為創(chuàng)傷性操作，存在出血、心臟破裂等風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上不作為常規(guī)檢查。心肌核素顯像和心肌核磁共振是目前臨床上檢測(cè)心肌纖維化的重要方法，但由于操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，不宜作為臨床大規(guī)模推廣應(yīng)用。因此對(duì)高血壓患者通過(guò)簡(jiǎn)便易行的檢查，及早發(fā)現(xiàn)心肌纖維化和LVH，評(píng)估心臟功能，對(duì)指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查和選擇藥物逆轉(zhuǎn)LVH具有重要意義。

眾所周知，QRS波群的形成與心室除極有關(guān)，任何導(dǎo)致心室除極異常的因素都可以改變QRS波群的形態(tài)。研究表明，心肌纖維化可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞傳導(dǎo)時(shí)間，干擾心室除極，影響QRS波群形態(tài)。2006年Das等[3]對(duì)436例陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于病理性Q波，心電圖上出現(xiàn)異常形態(tài)的QRS波群對(duì)診斷陳舊性心肌梗死具有更高的敏感性，并由此提出碎裂QRS波群的概念。并推測(cè)f QRS發(fā)生的機(jī)制為:①心肌梗死后組織瘢痕形成和心肌缺血導(dǎo)致心室肌傳導(dǎo)異常；②心肌損傷或心肌纖維化導(dǎo)致心室肌除極不均勻。隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)f QRS進(jìn)行了深入研究發(fā)現(xiàn)，f QRS不僅是心肌瘢痕和室壁瘤的標(biāo)志[3，8]，也是冠心病心臟事件的預(yù)測(cè)因子[9]，對(duì)非缺血性心肌病如病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病、Brugada綜合征、心臟結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者心肌纖維化同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值，是判斷心臟病患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。日本學(xué)者Onoue等[11]對(duì)239例左室舒張功能障礙的患者研究發(fā)現(xiàn)，碎裂QRS波是左室舒張功能障礙診斷的一個(gè)重要工具，與不存在f QRS患者相比，存在碎裂QRS患者心力衰竭發(fā)生率明顯升高，心功能分級(jí)更差，血漿腦鈉肽、超敏肌鈣蛋白-T明顯升高。

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是各種原因?qū)е碌囊孕募∈鎻埞δ墚惓?、順?yīng)性減退、僵硬度增高為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，常見(jiàn)于高血壓患者。臨床上高血壓并發(fā)DHF高達(dá)50%～70%[12]。其機(jī)制包括高血壓誘導(dǎo)壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞鈣離子調(diào)控及轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肌絲活性降低引起心室主動(dòng)松弛受損；心肌組織膠原生成、心肌纖維化及細(xì)胞外基質(zhì)紊亂，導(dǎo)致心臟順應(yīng)性下降；當(dāng)左室出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變時(shí)，心臟冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少，單位心肌血管數(shù)量減少，心肌細(xì)胞缺血缺氧，能量代謝障礙，也影響左室舒張功能。LVMI與室壁厚度(VT)是反映左室結(jié)構(gòu)變化的客觀指標(biāo)，我們的研究發(fā)現(xiàn)，與不存在f QRS高血壓患者相比，存在f QRS高血壓患者IVS、PW 增厚、LVM 及LVMI增加，LVH檢出率明顯增加，提示f QRS的出現(xiàn)時(shí)高血壓患者LVH的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。與國(guó)內(nèi)學(xué)者徐麗英等[4]和國(guó)外學(xué)者Kadi等[13]研究結(jié)果一致。存在f QRS患者高血壓病程明顯長(zhǎng)于不存在f RQS患者，與高血壓患者出現(xiàn)心肌肥厚的緩慢進(jìn)程相符合。隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，高血壓患者心肌纖維化緩慢加重，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)異常逐漸加重，心電圖上出現(xiàn)異常QRS波，因此碎裂QRS的出現(xiàn)可能是高血壓患者心肌纖維化的一個(gè)重要標(biāo)志。舒張?jiān)缙诙獍曜畲笱魉俣群褪鎻埻砥诙獍曜畲笱魉俣仁欠从匙笫沂鎻埞δ艿某Ｓ脜?shù)，E/A比值下降，常常提示左室壁順應(yīng)性下降，左室舒張功能減退。我們的研究中，存在f QRS高血壓患者，E/A比值降低，提示存在f QRS高血壓患者左室舒張功能受損較不存在f QRS高血壓患者左室舒張功能受損更為嚴(yán)重，而LAV的擴(kuò)大則進(jìn)一步說(shuō)明了存在f QRS高血壓患者左心房因左室舒張功能減退，左房?jī)?nèi)壓力增高。組織多普勒 (TDI)最常用的檢測(cè)心臟舒張功能的指標(biāo)是二尖瓣環(huán)收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度(E′)。E′降低、E/E′升高提示心肌順應(yīng)性減低、左室充盈壓升高，左室舒張功能下降[14]。在評(píng)價(jià)左室舒張功能受損方面較既往的E/A比值有較高的靈敏度和特異度，該比值越高，心室舒張功能越差，我們的研究發(fā)現(xiàn)，存在f QRS高血壓患者較不存在f QRS高血壓患者E/E＇比值升高，從另一方面證實(shí)了存在f QRS高血壓患者左室舒張功能受損更嚴(yán)重。收縮功能下降是DHF的終末期表現(xiàn)，可出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，本研究中，在f QRS(＋)高血壓患者中，左室收縮功能指標(biāo)FS顯著降低，而LVEF并無(wú)明顯下降，提示f QRS(＋)高血壓患者左室收縮功能已有減退，但尚未影響左室射血功能，以致出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀。高血壓f QRS(＋)是否較f QRS(－)患者更早出現(xiàn)收縮功能障礙，出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，需要進(jìn)一步的隨訪研究予以證實(shí)。

綜上所述，f RQS是高血壓患者LVH和左室舒張功能減退預(yù)測(cè)的一個(gè)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。我們的研究存在以下不足:①本研究為小樣本非隨機(jī)對(duì)照研究；②本研究未記錄存在f QRS高血壓患者心腦事件發(fā)生率，有待進(jìn)一步的研究評(píng)估f QRS對(duì)高血壓患者心腦血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值；③本研究未進(jìn)行心肌活檢或心肌核素顯像檢查和心肌核磁共振檢測(cè)，因此還需臨床上大樣本深入研究證實(shí)。