比亞芬乳膏對鼻咽癌患者同期放化療所致放射性口腔黏膜炎的療效

王紅勇 邊 麗 胡 偉 張 俊 王思惠 侯吉光

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院放療科，吉林 長春 130041)

隨著放射物理和影像技術(shù)的快速發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)因其技術(shù)優(yōu)勢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤治療實(shí)踐中〔1〕。含有鉑類的同步放化療已成為局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案〔2，3〕。同步放化療能夠提高腫瘤局部控制，同時(shí)也提高腫瘤患者的5年生存率，但是同步放化療也加重了患者口腔黏膜損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致治療中斷，從而影響療效〔4，5〕。為減輕口腔黏膜反應(yīng)、保證放療的順利完成，本文觀察比亞芬乳膏防治鼻咽癌同步放化療患者放射性口腔炎的發(fā)生的效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診為鼻咽鱗癌初治、有完整資料的患者100例經(jīng)完善相關(guān)檢查，按TNM分期法，按就診順序隨機(jī)分為治療組與對照組各50例。兩組性別、年齡、臨床分期、設(shè)野和放療處方劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2三維適形調(diào)強(qiáng)放療 兩組放療方案相同，均采用三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)放療。定位CT圖像與磁共振(MR)圖像融合勾畫腫瘤靶區(qū)，低危靶區(qū)處方劑量DT：54～56 Gy；陽性淋巴結(jié)靶區(qū)處方劑量，劑量66～70 Gy。

1.3同步化療 在放療開始后，給予奈達(dá)鉑(NDP)30 mg/m2單藥化療，1次/w，持續(xù)時(shí)間為6～7 w。放化療期間監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能。

表1 兩組臨床資料(n=50)

1.4輻射防護(hù)方法 ①常規(guī)宣教。放療開始及放療過程中兩組患者均由主管醫(yī)師進(jìn)行相同的放療宣教。指導(dǎo)飲食，以高蛋白、高維生素、易消化食品為主，忌辛辣、干硬食物，多飲水、多吃新鮮蔬菜及水果，勤漱口、練習(xí)張口。②用藥方法。治療組第一次放療前將比亞芬乳膏涂抹在口腔黏膜、2～3次/d，厚1～2 mm，直至透過乳膏見不到黏膜為止，以使藥物被黏膜吸收；并把比亞芬乳膏(1支)加500 ml氯化鈉液體里制成懸液，20 ml/次、2～3次/d含漱。兩者每日交替使用，直至放療結(jié)束。對照組按常規(guī)口腔護(hù)理，不涂抹任何藥物。每周對患者進(jìn)行評估，觀察記錄口腔反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、程度及持續(xù)時(shí)間。從治療開始到放療結(jié)束時(shí)的整個(gè)期間，平均治療53(46～62)d。

1.5觀察指標(biāo) 放射性口腔黏膜損傷評價(jià)按照美國放射腫瘤協(xié)作組織(RTOG)制定的急性放射性口腔黏膜損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。診斷標(biāo)準(zhǔn)分為四級：Ⅰ級：口腔黏膜充血、紅斑，輕度疼痛，無須止痛藥物；Ⅱ級：片狀黏膜反應(yīng)，炎性分泌物、水腫或潰瘍，中度疼痛，需止痛藥物，能進(jìn)流食；Ⅲ級：纖維性黏膜炎，重度疼痛，吞咽困難，需麻醉藥；Ⅳ級：黏膜潰瘍、出血、壞死，重度疼痛，不能進(jìn)食?？谇火つp傷發(fā)生時(shí)間以放療開始時(shí)間計(jì)算，記錄每周發(fā)生黏膜損傷的病例數(shù)，對比發(fā)生時(shí)間早晚?？谇惶弁匆蕴弁磾?shù)字評分(NRS)評估法評估：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。疼痛均以三階梯規(guī)范化止痛對癥治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0 軟件行精確法χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率 兩組口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為100%，但治療組嚴(yán)重程度顯著低于對照組(P=0.04)。兩組均未出現(xiàn)Ⅳ級放射性反應(yīng)。無1例因口腔黏膜反應(yīng)放棄或中止治療。見表2。

2.2口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生時(shí)間 在照射40 Gy以前(主要集中在20～30 Gy區(qū)間)，兩組口腔黏膜發(fā)生反應(yīng)有顯著差異(P=0.03)。見表2。

2.3口腔疼痛 兩組以輕、中度疼痛常見。治療組NRS顯著低于對照組(P=0.01)。見表2。疼痛以三階梯規(guī)范化止痛對癥治療后，均得到緩解，未影響放療。治療組均未出現(xiàn)與使用比亞芬乳膏相關(guān)的毒副反應(yīng)。其中，2例涂抹比亞芬乳膏時(shí)，因藥物氣味出現(xiàn)輕度惡心癥狀，經(jīng)心理疏導(dǎo)后，均完成藥物治療。

2.4血液毒性反應(yīng) 主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降，其中兩組WBC最低值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.30)。見表2。給予集落刺激因子升白對癥治療后，白細(xì)胞均恢復(fù)至正常范圍。兩組均未出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

表2 兩組化療期間不良反應(yīng)(n=50,n)

3 討 論

調(diào)強(qiáng)放射治療已成為鼻咽癌治療的首選放療模式〔6,7〕，極大程度上降低了口腔黏膜炎等頭頸部腫瘤患者常見放療并發(fā)癥的發(fā)生。但是，由于腫瘤對射線敏感性不同及周圍正常組織耐受的影響，放療效果未達(dá)到預(yù)期目的。新輔助化療及單一化療藥物每周化療與放療聯(lián)合使腫瘤得到最大程度的控制，提高了患者的5年無進(jìn)展生存率(PFS)和總生存率(OS)。然而放療中患者口腔黏膜損傷逐漸增多。輕者影響飲食，重者甚至可中斷治療影響腫瘤治療療效。放療后出現(xiàn)的口腔黏膜損傷所致的疼痛、黏膜反應(yīng)均發(fā)生在放療靶區(qū)所涉及區(qū)域口腔里側(cè)。本研究在放療開始前將比亞芬乳膏涂抹在口腔黏膜處，并叮囑患者用比亞芬乳膏及利多卡因加500 ml氯化鈉液體的混合懸液漱口，直至放療結(jié)束。本研究顯示，兩者合用對口腔黏膜炎的治療起到積極作用，改善了患者生存質(zhì)量，減輕了放療反應(yīng)，提高患者放療依從性。同時(shí)，兩組均未發(fā)生Ⅳ級口腔黏膜損傷，這可能與放療技術(shù)改進(jìn)及藥物干預(yù)有關(guān)。另外，為了減輕化療藥物對本試驗(yàn)所產(chǎn)生的干擾，兩組均選用二代鉑類化學(xué)物NDP。國內(nèi)研究已證實(shí)，NDP對頭頸部腫瘤的有效性、安全性，并且具有化療副作用小的特點(diǎn)〔8,9〕。

比亞芬乳膏是一種復(fù)合制劑，含有多種成分，主要成分是三乙醇胺。比亞芬乳膏最大特點(diǎn)是具有深部水合作用，能夠與黏液蛋白結(jié)合，覆蓋黏膜表面，增加其屏障保護(hù)作用，并且通過促進(jìn)微循環(huán)排出滲出物，改善局部組織缺氧減輕疼痛；能夠使受損部位黏膜迅速吸收乳膏中的水分，預(yù)防和減輕靶區(qū)黏膜的干燥，提高患者口腔的舒適感。研究顯示，比亞芬也具有促進(jìn)損傷組織愈合的作用，通過降低白細(xì)胞介素(IL)-6濃度，升高IL-1濃度，增加損傷部位巨噬細(xì)胞數(shù)量等機(jī)制預(yù)防及治療急性放射性損傷〔10～12〕。

比亞芬乳膏的使用提高了鼻咽癌患者口腔黏膜急性放射性損傷的耐受性，降低了損傷的程度，延遲了損傷出現(xiàn)，同時(shí)口腔疼痛癥狀減少。本研究結(jié)果說明，比亞芬能有效防治鼻咽癌患者放化療所致急性口腔黏膜損傷，使用方便且安全可靠，無明顯毒副反應(yīng)。