管狀胃寬度與中老年食管癌術后抗胃食管反流的相關性

張 克 李德冰

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471003)

目前患者臨床超過90%的采用部分胃食管切除后選擇胃作為食管的替代物〔1〕。胃代食管主要采用管狀胃和全胃兩種方式。管狀胃雖然在手術難度和費用方面沒有優(yōu)勢，但其在減少胃及血管的張力、延長殘胃長度、術后心肺功能影響小等優(yōu)勢，臨床選擇管狀胃代食管的患者越來越多〔2，3〕，成為臨床治療中老年食管癌患者的主流手術方案。從胃食管反流的發(fā)生原理，我們分析管狀胃的寬度對患者術后發(fā)生胃食管反流應該有一定的相關性〔4〕，本組資料對中老年食管癌患者采用不同的管狀胃寬度進行胃食管重建，分析不同寬度患者術后胃食管反流的相關指標，為臨床中老年食管癌患者手術方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在河南科技大學第一附屬醫(yī)院接受根治術聯(lián)合管狀胃重建胃食管治療的食管癌60例患者，所有患者符合《衛(wèi)生部中老年食管癌規(guī)范化診療指南》中中老年食管癌的診斷標準。其中Ⅰ期20例、Ⅱ期22例和非侵及主動脈和氣管的Ⅲ期患者18例。納入標準〔5〕：①符合中老年食管癌診斷標準；②符合手術治療指征；③年齡48～60歲;④經本院倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他全身急慢性炎性疾?。虎诤喜乐匦摹⒏?、肺、腦等重要臟器功能障礙；③排除有精神病史，不能正常交流。④未簽署知情同意書者。根據(jù)術中管狀胃的吻合途徑(頸部吻合、胸腔吻合)及管狀胃不同寬度(≥3 cm、<3 cm)進行分組，分別為：頸部吻合+≥3 cm組(14例)、頸部吻合+<3 cm組(15例)、胸腔吻合+≥3 cm組(15例)與胸腔吻合+<3 cm組(16例)。四組性別、年齡、疾病分期、組織學分類及腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組臨床資料比較(n)

1.2方法 所有中老年食管癌患者采用中老年食管癌根治術手術治療，切除腫瘤周圍5 cm范圍內的食管及胃，清掃淋巴結，裁制管狀胃與食管吻合，根據(jù)患者切除食管長度，由食管入口至胸廓入口中點處劃分為上、下兩段，吻合口位置于兩段之間隨機進行頸部吻合或者胸腔吻合。吻合口采用絲線漿肌層包埋，隨機按照≥3 cm和<3 cm裁制管狀胃寬度。

1.3觀察指標 所有患者于術后第11天開始行24 h食管pH監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測3 d，指標包括：反流次數(shù)、pH<4的累積時間，收集患者術后是否出現(xiàn)臨床癥狀(胃灼痛、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等)等的次數(shù)及出現(xiàn)臨床癥狀的時間，所有患者與術后第14天行內鏡檢查，觀察患者食管黏膜并對其進行病理組織學胃黏膜炎癥分級〔6〕。將所有出現(xiàn)反流癥狀患者的管狀胃寬度和食管黏膜炎癥分級進行相關性分析。

1.3.124 h食管pH監(jiān)測 用Digi-trapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測儀(CTD-SYNECTICS公司生產)對所有患者進行24 h pH監(jiān)測，于吻合口上方5 cm處放置pH電極，注意電極應確保浸入胃液中，得到有效測量數(shù)據(jù)。將電極與監(jiān)測記錄儀連接，24 h后取出pH電極，將記錄儀與電子計算機連接，輸入數(shù)據(jù)并儲存，對檢測結果進行分析。連續(xù)監(jiān)測3 d。

1.3.2胃鏡檢查及病理組織學檢查 所有出現(xiàn)胃食管反流癥狀的患者均進行胃鏡檢查以及病理組織學檢查：病理組織學診斷食管黏膜炎癥分級：輕度，炎癥細胞浸潤深度累及黏膜淺層<1/3；中度，1/3≤炎癥細胞浸潤深度累及黏膜淺層≤2/3；重度：炎癥細胞浸潤深度累及黏膜淺層>2/3。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗、單因素方差分析、LSD-t檢驗、Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1四組監(jiān)測期內反流癥狀、反流癥狀率、pH值<4比較 四組出現(xiàn)反流癥狀的次數(shù)、反流臨床癥狀發(fā)生率、pH值<4的累積時間均存在明顯差異，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；頸部吻合+<3 cm組出現(xiàn)反流癥狀的次數(shù)、pH值<4的累積時間、患者反流臨床癥狀發(fā)生率均明顯低于其他三組(P<0.05)，見表2。

表2 各組監(jiān)測期內反流癥狀、反流癥狀率、pH值<4比較

與頸部吻合+<3 cm組比較：1)P<0.05，下表同

2.2不同組間內鏡下食管黏膜病理組織學炎癥分級 不同組間內鏡下食管黏膜病理組織學炎癥分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，頸部吻合+<3 cm組患者食管黏膜炎癥分級最輕，見表3。

2.3管狀胃寬度與胃食管反流相關性 出現(xiàn)反流癥狀患者的管狀胃寬度和食管黏膜炎癥分級、胃食管反流癥狀次數(shù)(r=0.401，P<0.05)及pH值<4(r=0.452,P<0.05)呈線性相關(r=0.413，P<0.05)，管狀胃寬度增加，食管黏膜炎癥分級越嚴重，反流癥狀的次數(shù)、pH值<4的累積時間越高。

表3 不同組間食管黏膜病理組織學炎癥分級比較(n)

3 討 論

目前手術是治療中老年食管癌的首選方法，胃食管反流、術后吻合口瘺、吻合口狹窄是常見并發(fā)癥。但目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的手術方案降低上述并發(fā)癥發(fā)生率〔7，8〕?；颊咝g后出現(xiàn)胃食管反流，對患者的生活質量及預后質量造成嚴重影響。胃食管反流與胃、食管的位置分布、尺寸大小、胃酸的分泌等多種因素相關〔9，10〕。較之于全胃代食管手術，管狀胃代食管手術具有諸多優(yōu)點，更為臨床患者所接受〔11〕。但管狀胃食管替代術并不能有效降低術后的胃食管反流發(fā)生率。管狀胃的大小、形狀、位置對食管反流的發(fā)生均應有影響。管狀胃可以延長胸胃長度，滿足胸腔鏡手術食管胃重建頸部吻合的需要，有研究證實食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越輕〔12，13〕。

鑒于此，我們對采用管狀胃替代食管術的患者采用不同的管狀胃裁制寬度及吻合位置，觀察其對患者術后胃食管反流的影響，結果顯示頸部吻合+管狀胃寬度<3 cm組患者術后發(fā)生反流癥狀的次數(shù)、反流臨床癥狀發(fā)生率、pH值<4的累積時間均明顯降低，且內鏡下食管黏膜病理組織學炎癥分級也明顯減輕。分析管狀胃食管替代術中管狀胃裁制不同寬度降低反流的發(fā)生率的可能因素主要有：通過對部分胃小彎組織實施切除，降低了胃壁的面積，降低了胃體分泌胃酸的量，緩解了胃酸在活動過程中上涌造成對食管的侵襲概率，降低了胃食管反流的概率。食管的表面不具有胃壁表明的保護膜，對胃酸較為敏感，造成患者出現(xiàn)胃灼痛、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等臨床癥狀，給患者帶來不良感受〔14〕。同時管狀胃的寬度小，胃的容量相對小，利于胃的及時排空，降低胃食管反流的發(fā)生〔15〕。

綜上所述，中老年食管癌術后采用管狀胃重建胃食管，胃食管的寬度對患者術后出現(xiàn)胃食管反流密切相關，術中因為患者個體原因無法將管狀胃寬度控制到合適范圍時，應加強患者反流相關指標監(jiān)測，便于及早采取措施防治胃食管反流，提高患者預后質量。