多模態(tài)MR與CT小腸造影在小腸腫瘤性疾病診斷中的應(yīng)用

莊曉曌，符莉莉，李長(zhǎng)清，邢增寶，蔡親磊

小腸腫瘤是指從十二指腸起到回盲瓣止的小腸腸管所發(fā)生的腫瘤。因小腸腸管解剖結(jié)構(gòu)迂回冗長(zhǎng)并相互重疊，而且在不斷蠕動(dòng)，故小腸腫瘤性疾病的診斷是臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師面臨的一大難題［1］。隨著膠囊內(nèi)鏡的運(yùn)用，使內(nèi)鏡檢查成功地延伸到小腸。但是膠囊內(nèi)鏡有一定的局限性，并且有嵌頓在腸道的風(fēng)險(xiǎn)及較高的假陽(yáng)性率［2］。因此，小腸病變的檢查仍然大量地依賴影像學(xué)的手段。既往常采用超聲和氣鋇雙重造影進(jìn)行小腸成像，但兩者對(duì)檢查技術(shù)要求較高，且無(wú)法提供小腸腔內(nèi)外信息［3］。MR和CT均具有操作簡(jiǎn)便、成像分辨率高等特點(diǎn)，且能提供小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外信息［4］。相比于CT，MR檢查無(wú)電離輻射，適用于不宜行CT檢查的兒童及孕婦，在診斷小腸慢性疾病中具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］。本研究比較多模態(tài)MR與CT小腸造影在診斷小腸腫瘤性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月來(lái)我院就診的60例疑有小腸腫瘤性疾病的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲。（2）經(jīng)內(nèi)鏡下活檢或手術(shù)切除病理確診。（3）依從性好，易耐受，愿意配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有MR小腸造影檢查禁忌證或?qū)T碘對(duì)比劑過(guò)敏者。（2）合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。（3）伴有明顯心、肝、腎功能不全及消化道急性出血者。（4）哺乳及妊娠期婦女。全部患者中男34例，女26例，年齡18～68歲，平均（46.3±8.6）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或其家屬對(duì)試驗(yàn)方案了解并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查前準(zhǔn)備 檢查前要求患者禁食、禁飲12 h，CT檢查前12 h內(nèi)進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并提前告知患者注射碘對(duì)比劑后的感覺(jué)，如患者出現(xiàn)不適感則及時(shí)舉手示意。采用等滲甘露醇溶液作為擴(kuò)張腸腔的陰性對(duì)比劑，掃描前45 min內(nèi)分4次勻速口服2 000 mL的2.5%等滲甘露醇溶液，對(duì)于患有腸梗阻患者需根據(jù)具體病情適當(dāng)減少或不攝入等滲甘露醇。上檢查床前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg（有禁忌證者除外），讓腸腔充分?jǐn)U張并減少腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生偽影。為減少呼吸偽影造成的圖像干擾，掃描前需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練［6］。

1.3 掃描參數(shù) 采用日本東芝Aquilion 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，具體參數(shù)設(shè)置如下：床移動(dòng)速度39.37 mm/s，螺距0.984∶1，管電流200 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直40 mm，層厚5 mm。門(mén)脈期及動(dòng)脈期延遲時(shí)間分別為55 s、25 s，碘對(duì)比劑為350 g/L碘海醇溶液，注射流率4.0 mL/s。采用西門(mén)子verio 3.0 T MR掃描儀進(jìn)行多模態(tài)MR小腸造影，掃描序列和具體參數(shù)見(jiàn)表1。

1.4 圖像分析 由兩位有資質(zhì)的影像科醫(yī)師共同對(duì)CT和MR圖像進(jìn)行閱片，從腸壁形態(tài)、病變部位（十二指腸、近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸、遠(yuǎn)段回腸）及累及范圍進(jìn)行全面判斷分析。為保證診斷結(jié)果的真實(shí)與可靠，對(duì)于存在干擾偽影等質(zhì)量較差的圖像予以剔除，并與手術(shù)或內(nèi)鏡病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

Tab.1 The multi-modality MR enterography parameters表1 多模態(tài)MR小腸造影掃描參數(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)比較CT和MR檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 CT和MR與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較 60例患者經(jīng)手術(shù)及內(nèi)鏡活檢證實(shí)有33例（35處病灶）患者存在小腸腫瘤性病灶，包括5例腺癌、6例淋巴瘤、18例間質(zhì)瘤、3例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、2例海綿狀血管瘤及1例脂肪瘤，典型的CT和MR表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。CT和多模態(tài)MR小腸造影均可排除27例非小腸腫瘤性疾病患者，見(jiàn)表2。CT和MR對(duì)小腸腫瘤性疾病診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度見(jiàn)表2。

Fig.1 MRI findings of distal ileal adenocarcinoma圖1 遠(yuǎn)段回腸腺癌的MRI表現(xiàn)

Fig.2 MRIandCTfindingsofproximalemptyintestinaladenocarcinoma圖2 近段空腸腺癌的MRI及CT表現(xiàn)

Tab.2 Comparison of diagnostic results between CT,MR and gold standard表2 CT和MR與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較

2.2 CT和MR診斷情況比較 病理檢查結(jié)果顯示，35處腫瘤病灶中，位于十二指腸9處、空腸近段8處、空腸遠(yuǎn)段5處、回腸近段12處、回腸遠(yuǎn)段1處。1例空腸近段間質(zhì)瘤MR和CT均出現(xiàn)漏診，1例空腸遠(yuǎn)段淋巴瘤和1例回腸近段海綿狀血管瘤CT出現(xiàn)漏診。1例海綿狀血管瘤僅在CT增強(qiáng)圖像上清晰顯現(xiàn)。1例十二指腸腺癌病灶在MR和CT上均可被檢出，但CT難以準(zhǔn)確顯示病灶累及范圍，在T2WI中病灶呈高信號(hào)，DWI上可顯現(xiàn)惡性腫瘤邊界。

3 討論

小腸腫瘤性病變臨床癥狀無(wú)特異性，包括腹瀉、腹痛及嘔吐等，部分患者可觸及腹部腫塊，早期診斷難度較大，極易出現(xiàn)漏診和誤診［7］。近年來(lái)，小腸的影像學(xué)檢查方法得以不斷更新并取得重大進(jìn)步。以往常采用鋇餐診斷小腸疾病，但其無(wú)法顯現(xiàn)小腸腔內(nèi)及腔外圖像，相比之下，以MR和CT為代表的斷層掃描可清晰顯示小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外情況，現(xiàn)已逐漸取代鋇餐成為診斷小腸病變的主要檢查手段［8］。然而目前對(duì)是否首選CT或MR診斷小腸疾病存在爭(zhēng)議，主要原因體現(xiàn)在以下幾方面［9-11］：（1）CT小腸造影需注入碘對(duì)比劑，不適用于對(duì)碘劑過(guò)敏的患者，且易造成腎功能損傷。（2）CT掃描具有電離輻射，在兒童及孕婦等人群中應(yīng)用受限。（3）MR造影對(duì)軟組織分辨率高，可清晰顯現(xiàn)小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外解剖結(jié)構(gòu)，但小腸檢查掃描范圍大，同時(shí)腔內(nèi)需要良好的對(duì)比劑充盈，圖像卷褶、腸道蠕動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)等偽影易影響圖像質(zhì)量。MR靜脈釓螯合物對(duì)比增強(qiáng)后病灶顯現(xiàn)效果更佳。另外，MR可定性分析小腸腫瘤，例如T1加權(quán)含脂肪成分的小腸腫瘤或脂肪瘤均呈高信號(hào)，T2加權(quán)血管瘤可見(jiàn)明顯高信號(hào)。

本研究比較CT與多模態(tài)MR小腸造影的效果，得到兩種診斷方法對(duì)小腸各區(qū)段病變的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度相近，表明對(duì)于小腸病變的診斷，CT與多模態(tài)MR均是理想的檢查手段。有研究表明，相比于傳統(tǒng)鋇餐小腸造影對(duì)活動(dòng)性克羅恩病受累腸段的檢出率（65%～72%），CT（85%）和 MR（83%）的檢出率更高，且更易檢出腸外并發(fā)癥［12］。近期研究表明，針對(duì)炎癥性腸病，采用多層螺旋CT檢查，能有效地提高診斷率，縮短檢查時(shí)間，提高臨床診斷效率［13］。亦有研究指出，對(duì)于無(wú)法屏氣者和老年患者推薦采用CT進(jìn)行初次檢查［14］。相比于CT，MR小腸造影具有軟組織及時(shí)間分辨率高、多平面成像和無(wú)電離輻射等特點(diǎn)。因此，一般建議選擇CT作為首次檢查的方法，MR小腸造影則可作為隨訪的檢查手段。

有研究指出，使用高密度對(duì)比劑充盈腸腔或腸腔充盈不佳或病灶呈等密度情況下小腸病灶經(jīng)CT掃描檢查難度較大［15-16］?？漳c近段間質(zhì)瘤病灶呈類(lèi)圓形水樣密度，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期均無(wú)強(qiáng)化，因而極易與充盈的空腸腸管混淆。相比之下，MR圖像上小腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為多數(shù)邊界清晰，信號(hào)不均勻的腫塊影，T1WI呈等信號(hào)或較低信號(hào)、T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化［17］，有利于鑒別診斷。本結(jié)果中CT小腸造影漏診1例空腸近段間質(zhì)瘤，但其病灶在MR各序列圖像上均可清晰顯現(xiàn)，與上述觀點(diǎn)一致，證實(shí)了多模態(tài)MR在診斷該類(lèi)疾病上更具優(yōu)勢(shì)。MR檢查主要通過(guò)各序列圖像病灶與軟組織的對(duì)比度差異觀測(cè)病灶，但由于其難以顯現(xiàn)小腸內(nèi)出血造成的干擾，因而對(duì)小腸出血的診斷效果欠佳［18］。

綜上所述，CT與多模態(tài)MR小腸造影均是診斷小腸腫瘤性疾病的有效方法，兩者可以互相補(bǔ)充，對(duì)于存在碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性的疑似小腸腫瘤性病變患者可以考慮采用多模態(tài)MR小腸造影進(jìn)一步確診。